6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Tự vẫn/ ý tưởng tự vẫn hoặc triệu chứng lâm sàng tồi tệ

• Trầm cảm có liên quan tới tăng nguy cơ có ý tưởng tự vẫn, tự gây tổn thương và tự vẫn (những sự việc liên quan đến tự vẫn). Nguy cơ này tồn tại cho tới khi thuyên giảm rõ rệt. Vì sự cải thiện bệnh không đạt được trong vài tuần đầu điều trị hoặc còn kéo dài hơn nữa, nên cần theo dõi bệnh nhân cẩn thận cho tới khi bệnh thực sự được cải thiện. Theo kinh nghiệm chung trong lâm sàng, thì nguy cơ tự vẫn có thể tăng trong các giai đoạn sớm của sự hồi phục.
• Các tình trạng tâm lý mà được kê toa fluvoxamin có thể đi kèm với tăng nguy cơ các hiện tượng liên quan tới tự vẫn. Thêm vào đó, những điều kiện này lại có thể cùng mắc với rối loạn trầm cảm chủ yếu. Do vậy, cần thận trọng khi điều trị bệnh nhân có các rối loạn tâm lý khác.
• Những bệnh nhân nào có tiền sử các hiện tượng liên quan tới tự vẫn và những người có mức độ báo động về có ý tự vẫn trước khi khởi đầu điều trị sẽ có nguy cơ lớn hơn về ý tưởng tự vẫn và về mưu đồ cố gắng tự vẫn, vì vậy cần theo dõi đặc biệt các bệnh nhân này trong quá trình điều trị.
• Đặc biệt trong giai đoạn sớm của điều trị và khi thay đổi liều lượng, cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân nhất là những người có nguy cơ cao khi dùng thuốc.
• Bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh nhân) nên được thông báo để theo dõi các dấu hiệu lâm sàng xấu đi, khi có hành vi hoặc ý tưởng tự vẫn và những thay đổi bất thường về hành vi, lập tức thông báo cho bác sĩ nếu những triệu chứng này xảy ra.

Trẻ em

• Fluvoxamin không nên được sử dụng trong điều trị bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 hồi/ngoại trừ bệnh nhân bị bệnh rối loạn xung lực cưỡng bức ám ảnh.
• Trong các nghiên cứu lâm sàng, những trẻ em và thanh thiếu niên được điều trị với thuốc chống trầm cảm đã cho thấy có nhiều dấu hiệu của các hành vi có liên quan đến tự vẫn lý tưởng/ hoặc cổ tự vẫn) cũng như sự thù địch, tức giận, và hành vi chống đối hơn những trẻ em và thanh thiếu niên dùng giả được. Nếu căn cứ vào nhu cầu lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị với fluvoxamin, thì phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ về bất kỳ dấu hiệu tự vẫn nào.
• Ngoài ra, còn thiếu hiệu quả điều trị khi dùng dài ngày ở trẻ em và thanh thiếu niên dùng fluvoxamin và ảnh hưởng của nó đối với sự tăng trưởng, sự trưởng thành, sự phát triển về thái độ nhận thức.

Người trẻ tuổi (18 đến 24 tuổi)

Ở bệnh nhân dưới 25 tuổi bị rối loạn tâm thần cũng đã cho thấy tăng các hành vi tự vẫn khi dùng các thuốc chống trầm cảm so với các đối tượng dùng giả dược.

Người già

Không cần điều chỉnh liều hàng ngày cho bệnh nhân cao tuổi, tuy nhiên việc tăng liều nên được thực hiện chậm hơn những người trưởng thành và liều lượng nên được theo dõi cẩn thận

Suy gan và suy thận

• Bệnh nhân bị suy gan hoặc suy thận nên bắt đầu ở liều thấp và được theo dõi cẩn thận.
• Hiếm khi điều trị bằng fluvoxamin có liên quan đến tăng men gan, phần lớn kèm theo các triệu chứng lâm sàng. Trong những trường hợp này phải ngừng điều trị.

Phản ứng cai thuốc

• Triệu chứng cai thuốc khi ngưng dùng thuốc là phổ biến, đặc biệt nếu ngưng thuốc đột ngột. Trong các thử nghiệm lâm sàng, các phản ứng phụ xảy ra khi ngưng dùng thuốc xảy ra ở khoảng 12% bệnh nhân được điều trị với fluvoxamin, tương tự như tỷ lệ xuất hiện ở bệnh nhân dùng giả được. Nguy cơ triệu chứng cai thuốc có thể phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm thời gian, liều điều trị và tỷ lệ giảm liều.
• Các triệu chứng được báo cáo có thể gặp khi ngưng dùng fluvoxamin gồm có: chóng mặt, các rối loạn về giác quan (bao gồm dị cảm, rối loạn thị giác và cảm giác sốc điện), rối loạn giấc ngủ (bao gồm chứng mất ngủ và các giấc mơ dữ dội), bối rối, dễ bị kích thích, kích động, buồn nôn và/hoặc nôn, tiêu chảy, đổ mồ hôi, hồi hộp, run và lo âu (xem mục tác dụng không mong muốn).
• Nhìn chung các triệu chứng này ở mức độ từ nhẹ đến trung bình; tuy nhiên ở một số bệnh nhân có thể bị nặng và kéo dài. Điều này thường xảy ra trong vài ngày đầu sau khi ngưng điều trị.
• Các triệu chứng này là hạn chế và thường khỏi trong vòng 2 tuần, mặc dù ở một số người có thể kéo dài (2-3 tháng hoặc hơn).
• Vì vậy, cần giảm liều fluvoxamine từ từ khi dùng điều trị fluvoxamine trong vài tuần hoặc vài tháng tùy theo nhu cầu của bệnh nhân (xem mục liều lượng và cách dùng).

Rối loạn tâm thần/ hưng cảm 

• Flovoxamin cần được dùng thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn tâm thần hưng cảm, suy nhược thần kinh. Cần ngưng dùng Flovoxamin ở bất kỳ bệnh nhân nào bước vào giai đoạn rối loạn thần kinh. 
• Hội chứng Akathisia (nằm ngồi không yên/ hiếu động), bồn chồn tâm thần vận động
• Sử dụng fluvoxamin có kèm theo phát triển sự bồn chồn khó chịu hoặc buồn phiền và thường được đi kèm với mất khả năng đứng ngồi yên lặng. Phản ứng này hay gặp trong vài tuần đầu điều trị. Ở những bệnh nhân có những triệu chứng này, tăng liều có thể gây bất lợi.

Rối loạn hệ thần kinh

• Mặc dù trong các nghiên cứu trên động vật fluvoxamin không gây co giật, nên thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn co giật (như động kinh). Cần tránh dùng fluvoxamin cho bệnh nhân bị động kinh không ổn định và bệnh nhân động kinh có kiểm soát nên được theo dõi cẩn thận. Nên ngưng dùng fluvoxamin nếu động kinh xảy ra hoặc nếu tăng tần suất cơn co giật.
• Trong các trường hợp hiếm đã có báo cáo về sự phát triển “hội chứng serotonin” hoặc các hiện tượng giống như hội chứng thần kinh ác tính khi kết hợp với điều trị bằng fluvoxamin, đặc biệt là khi phối hợp với các thuốc serotonergic và hoặc các thuốc an thần kinh khác. Các hiện tượng này được biểu thị bởi một số triệu chứng bao gồm tăng thân nhiệt, cứng đờ (cứng vững), co giật cơ (co rút đột ngột), thay đổi trạng thái tâm thần, bao gồm là lẫn, kích thích, kích động mạnh tiến tới hoang tưởng và choáng. Vì các hội chứng này có thể gây ra các tình trạng có nguy cơ đe doạ tính mạng, nên ngưng dùng fluvoxamin khi có các hiện tượng này và việc điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt.
• Trong trường hợp ngoại lệ, linezolid có thể được kết hợp với fluvoxamin với điều kiện được quan sát chặt chẽ và theo dõi các triệu chứng của hội chứng serotonin và theo dõi huyết áp. Nếu triệu chứng xảy ra, bác sĩ nên cân nhắc ngưng một hoặc cả hai thuốc.

Rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng

• Cũng như các chất ức chế có chọn lọc tái thu hồi serotonin (SSRIs) khác, hiếm gặp tình trạng hạ natri máu. Tình trạng này có thể được hồi phục, khi ngừng điều trị với fluvoxamin. Phần lớn các báo cáo này thuộc các đối tượng bệnh nhân cao tuổi.
• Mức đường huyết bình thường có thể bị xáo lộn (ví dụ tăng đường huyết, hạ đường huyết, giảm hấp thu glucose), đặc biệt là những giai đoạn đầu của điều trị. Khi dùng fluvoxamin cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tiểu đường, có thể cần phải điều chỉnh liều của thuốc chống tiểu đường.

Rối loạn mất

Tất giãn đồng tử đã được báo cáo là có liên quan đến SSRI như fluvoxamin. Do vậy cần thận trọng khi kê toa fluvoxamin cho bệnh nhân bị tăng áp suất trong mắt hoặc bệnh nhân có nguy cơ bị tăng nhãn áp góc đóng cấp tính.

Rối loạn huyết học

Đã có báo cáo về các rối loạn xuất huyết như: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết phụ khoa và chảy máu da khi dùng SSRIs (thuốc ức chế có chọn lọc thu hồi serotonin). Cần thận trọng khi dùng thuốc SSRIs, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân dùng đồng thời những thuốc có tác động lên chức năng tiểu cầu (ví dụ thuốc chống loạn thần không điển hình và các phenothiazin, nhiều thuốc TCA (các thuốc chống trầm cảm 3 vòng), acid acetylsalicylic và các NSAID) hoặc các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu, cũng như bệnh nhân có tiền sử chảy máu và những người có các tình trạng nguy cơ (ví dụ giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu).

Rối loạn nhịp tim

Không nên phối hợp fluvoxamin với terfenadin, astemizol hoặc cisaprid vì nồng độ trong huyết tương có thể tăng dẫn đến nguy cơ cao về kéo dài đoạn QT/ xoắn đỉnh.

Liệu pháp trị liệu bằng điện (ECT)

Kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế đối với các việc dùng đồng thời fluvoxamin và ECT, do đó cần thận trọng.

Sản phẩm này có chứa

• Lactose monohydrat: Bệnh nhân có các vấn đề về di truyền không dung nạp galactose, thiếu hụt Lapp-lactase hoặc mất khả năng hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
• Natri lauryl sulfat: Dùng thận trọng với người có làn da nhạy cảm vì có thể gây ra các phản ứng tại chỗ như châm chích hoặc cảm giác đốt.

– Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ có thai:

• Dữ liệu dịch tễ học cho thấy dùng SSRI (như fluvoxamin) trong khi mang thai, đặc biệt là vào cuối thai kỳ có thể tăng nguy cơ tăng huyết áp phối tồn tại (bệnh phổi) ở trẻ sơ sinh (PPHN). Đã có nguy cơ xấp xỉ 5 trường hợp trong 1000 phụ nữ mang thai. Nhìn chung có 1 đến 2 trường hợp (PPNH), trong 1000 phụ nữ mang thai.
• Không nên dùng fluvoxamin trong thời kỳ mang thai trừ khi tình trạng lâm sàng của người phụ nữ cần phải điều trị với fluvoxamin. 
• Các triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh được báo cáo rất hiếm gặp khi fluvoxamin được dùng ở cuối thai kỳ.
• Một số trẻ sơ sinh gặp khó khăn khi ăn và/hoặc khi hô hấp, cơn co giật, không ổn định về thân nhiệt, hạ đường huyết, run, trương lực cơ bất thường, bồn chồn, sợ, chứng xanh tím, dễ bị kích thích, hôn mê, buồn ngủ, nôn, khó ngủ và liên tục khóc sau khi phơi nhiễm với SSRIs (như fluvoxamin) và có thể cần kéo dài thời gian nằm viện.

Phụ nữ cho con bú:

Fluvoxamin được bài tiết một lượng nhỏ qua sữa mẹ. Do vậy, không nên dùng thuốc ở phụ nữ đang cho con bú.

Khả năng sinh sản

• Các nghiên cứu về độc tính sinh sản ở động vật cho thấy rằng fluvoxamin làm suy giảm khả năng sinh sản ở cả nam và nữ. Tính xác đáng của các phát hiện này đối với người chưa được biết.
• Flavoxamin không nên dùng ở bệnh nhân đang cố mang thai trừ khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cần được điều trị với fluvoxamin.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Fluvoxamin với liều đến 150 mg cho thấy không có tác dụng lên kỹ năng tâm thần vận động liên quan với lái xe và vận hành máy móc ở những người tình nguyện khoẻ mạnh. Tuy nhiên buồn ngủ đã được ghi nhận trong khi điều trị bằng fluvoxamin. Vì vậy cần thận trọng cho đến khi xác định được đáp ứng của từng cá nhân đối với thuốc.

– Tương tác thuốc

Tương tác dược lực học

• Tác dụng serotonergic của fluvoxamin có thể tăng lên khi phối hợp với các chất serotonergic (bao gồm các triptan, tramadol, linezolid, SSRI, các chế phẩm St. John ‘s Wort) (xem mục thận trọng khi dùng thuốc). 
• Dùng fluvoxamin phối hợp với lithium (thuốc được dùng trong việc điều trị cho các bệnh thận nặng, kháng thuốc) cần được thực hiện cẩn trọng, vì lithium (và cũng có thể là tryptophan) làm tăng tác dụng serotonergic của fluvoxamin. Cần phải hạn chế việc kết hợp này đối với các bệnh nhân trầm cảm nặng, và kháng thuốc. 
• Ở những bệnh nhân dùng đồng thời thuốc chống đông máu và fluvoxamin, có thể tăng nguy cơ chảy máu. Vì vậy, những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ.
• Không uống rượu khi đang dùng fluvoxamin.

Thuốc ức chế monoamine oxidase

Không nên phối hợp fuvoxamin với các thuốc ức chế MAOI, kể cả linezolid, do nguy cơ về hội chứng serotonin (xem mục chống chỉ định).

Ảnh hưởng của fluvoxamin trên chuyển hoá oxy hoá các thuốc khác

• Fluvoxamin có thể ức chế chuyển hóa của các thuốc được chuyển hoá bởi một số isoenzym cytochrom P450 (CYPs). Một chất chuyển hoá mạnh CYPIAZ và CYP2C19 được chứng minh trong các nghiên cứu in vitro và in vivo, CYP2C9, CYP2D6 và CYP3Y4 bị ức chế đến phạm vi nhỏ hơn. Các thuốc được chuyển hoá mạnh qua các enzym này sẽ bị đào thải chậm hơn và có thể cho nồng độ cao hơn trong huyết tương, khi chúng được dùng cùng với fluvoxamin. Việc điều trị fluvoxamin cùng với các thuốc này nên được bắt đầu hoặc điều chỉnh về mức thấp nhất trong dãy liều điều trị của các thuốc này. Nồng độ huyết tương, ảnh hưởng hoặc các tác dụng bất lợi của các thuốc được dùng phối hợp cần được kiểm soát chặt chẽ và nên giảm liều dùng của các thuốc đó nếu cần.
• Điều này có liên quan đặc biệt đối với những thuốc có chỉ số trị hẹp.

Phối hợp với các thuốc có chỉ số điều trị hẹp

Dùng phối hợp fuvoxamin với các thuốc có chỉ số điều trị hẹp (như tacrin, theophyllin, methadon, mexiletin, phenytoin, carbamazepin và cyclosporin) cần được kiểm soát cần thận khi các thuốc này được chuyển hoá riêng biệt hoặc bởi tổ hợp của các CYP ức chế bởi fluvoxamin.

Khuyến cáo điều chỉnh liều các thuốc này nếu cần

Sự gia tăng nồng độ trong huyết tương của các thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ clomipramin, imipramin, amitriptylin) và thuốc an thần kinh (ví dụ như clozapin và olanzapin, quetiapin) chủ yếu được chuyển hóa qua cytochrom P450 CYPIA2 khi dùng cùng với fluvoxamin, đã được báo cáo. Cần giảm liều các thuốc này nếu bắt đầu sử dụng fluvoxamin.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và an thần 

• Dùng đồng thời fluvoxamin với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ví dụ eomprimin, imipramin, amitriptylin) và các thuốc an thần kinh (ví dụ clozapin, olanzapin, quetiapin) có thể đi tới tăng nồng độ các thuốc này trong cơ thể. Nên cân nhắc giảm liều các thuốc này nếu dùng fluvoxema Benzodiazepin 
• Nồng độ trong huyết tương của các benzodiazepin được chuyển hoá oxy hóa (ví dụ triazolam,  midazolam, alprazolum và diazepam), có thể tăng lên khi dùng cùng với fluvoxamin. Cần giảm liều các benzodiazepin này khi điều trị cùng với fluvoxamin.

Các trường hợp tăng nồng độ thuốc trong huyết tương

• Nồng độ của ropinirol trong huyết tương có thể tăng khi được phối hợp với fluvoxamin, tăng nguy cơ quá liều. Bác sĩ cần theo dõi chặt chẽ và giảm liều ropiniol (trong cả thời gian điều trị bằng fluvoxamin và sau khi ngưng dùng thuốc).
• Vì nồng độ propranolol tăng khi phối hợp với fluvoxamin, có thể cần phải giảm liều propranolol.
• Nồng độ warfarin trong huyết tương tăng khi phối hợp với fluvoxamin, thời gian prothrombin sẽ được kéo dài trong những trường hợp này.

Ramelteon

Khi dùng viên nên fluvoxamin maleat 100 mg, 2 lần mỗi ngày trong 3 ngày, sau đó dùng phối hợp 1 liều ramelteon 16 mg với viên nén fluvoxamin maleat, thì diện tích dưới đường cong AUC của rameleon tăng xấp xỉ 190 lần và Cmax tăng xấp xỉ 70 lần so với khi chỉ dùng Ramelteon.

Các trường hợp làm tăng các tác dụng phụ

• Các trường hợp độc tính trên tim đã được báo cáo khi phối hợp fluvoxamin với thioridazin.
• Nồng độ cafein trong huyết tương có thể tăng lên khi dùng đồng thời với fluvoxamin. Vì vậy, những bệnh nhân tiêu thụ nhiều đồ uống có chứa cafein (như trà, cà phê, coca) nên giảm lượng đồ uống này xuống khi điều trị với fluvoxamin và các tác dụng không mong muốn của cafein (như run, đánh trống ngực, buồn nôn, bồn chồn, mất ngủ).
• Terfenadin, astemizol, cisaprid (xem mục thân trong khi dùng thuốc).
• Fluvoxamin không ảnh hưởng tới nồng độ của digoxin trong huyết tương. Fluvoxamin không gây ảnh hưởng tới nồng độ atenolol trong huyết tương.