6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Thai kỳ: Không nên điều trị bằng các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II trong suốt thời kỳ mang thai. Trừ khi việc sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II được cân nhắc là cần thiết, bệnh nhân có kế hoạch mang thai nên được chuyển sang các liệu pháp điều trị tăng huyết áp thay thế có dữ liệu an toàn đã được chứng minh. Khi đã được chẩn đoán có thai, ngưng điều trị với các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II ngay lập tức và nếu cần thiết nên sử dụng liệu pháp điều trị thay thế.

Suy gan: Không dùng MIBETEL PLUS cho bệnh nhân bị rối loạn ứ mật, tắc nghẽn đường mật hoặc suy gan nặng vì telmisartan chủ yếu được đào thải qua mật. Độ thanh thải qua gan của telmisartan giảm ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, MIBETEL PLUS nên được dùng thận trọng cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc bệnh gan đang tiến triển, vì chỉ cần những thay đổi nhỏ trong cân bằng nước và điện giải cũng có thể dẫn đến hôn mê gan. Chưa có kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng MIBETEL PLUS cho bệnh nhân suy gan.

Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận: Các thuốc có ảnh hưởng đến hệ renin – angiotensin – aldosteron làm tăng nguy cơ hạ huyết áp nặng và suy thận khi bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc một bên.

Suy thận và cấy ghép thận: MIBETEL PLUS không nên dùng cho bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút). Chưa có kinh nghiệm về việc sử dụng MIBETEL PLUS cho bệnh nhân mới ghép thận. Kinh nghiệm sử dụng MIBETEL PLUS trên bệnh nhân suy thận nhẹ và trung bình chưa nhiều, do đó cần theo dõi định kỳ lượng kali, creatinin và acid uric huyết thanh. Tăng nồng độ nitơ trong máu do thuốc lợi tiểu thiazid có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

Giảm thể tích nội mạch: Hạ huyết áp triệu chứng, đặc biệt sau liều đầu tiên, có thể xảy ra trên bệnh nhân bị mất thể tích và/hoặc mất natri do liệu pháp lợi tiểu mạnh, kiêng muối nghiêm ngặt, tiêu chảy hoặc nôn mửa. Những tình trạng này cần được khắc phục trước khi dùng MIBETEL PLUS.

Ức chế kép hệ thống renin – angiotensin – aldosteron (RAAS): Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng đồng thời các chất ức chế ACE, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali huyết và giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp). Liệu pháp ức chế kép hệ thống renin – angiotensin – aldosteron thông qua việc kết hợp các thuốc ức chế ACE, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren không được khuyến cáo. Trong một số trường hợp cần thiết phải sử dụng liệu pháp này, cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận, điện giải và huyết áp. Không nên dùng đồng thời thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cho bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo đường.

Những tình trạng khác có sự kích thích hệ renin – angiotensin – aldosteron: Những bệnh nhân có trương lực mạch và chức năng thận phụ thuộc phần lớn vào hoạt động của hệ renin – angiotensin – aldosteron (bệnh nhân suy tim sung huyết nặng hoặc có bệnh thận cơ bản, bao gồm hẹp động mạch thận), thì việc điều trị với các thuốc gây ảnh hưởng đến hệ renin – angiotensin – aldosteron có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp cấp, tăng ure huyết, thiểu niệu hoặc hiếm khi gây suy thận cấp.

Tăng aldosteron nguyên phát: Bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát thường không đáp ứng với các thuốc trị tăng huyết áp thông qua ức chế hệ renin – angiotensin. Vì vậy, không khuyến cáo sử dụng MIBETEL PLUS cho những bệnh nhân này.

Hẹp van động mạch chủ và van hai lá, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn: Cũng giống như với các thuốc gây giãn mạch khác, cần lưu ý đặc biệt đến bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá, hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

Tác động đến chuyển hóa và nội tiết: Liệu pháp thiazid có thể làm giảm dung nạp glucose, trong khi hạ đường huyết có thể xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin hoặc thuốc trị đái tháo đường cùng với telmisartan. Do đó, ở bệnh nhân đái tháo đường có thể cần điều chỉnh liều insulin hoặc các thuốc hạ đường huyết. Đái tháo đường tiềm ẩn có thể biểu hiện trong quá trình điều trị bằng thiazid. Thuốc lợi tiểu thiazid cũng làm tăng nồng độ cholesterol và triglycerid, tuy nhiên có rất ít hoặc hầu như chưa ghi nhận báo cáo nào với liều 12,5 mg hydroclorothiazid chứa trong MIBETEL PLUS. Tăng acid uric máu có thể xảy ra hoặc bệnh gout có thể xuất hiện trên một vài bệnh nhân điều trị bằng thiazid.

Mất cân bằng điện giải: Đối với bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị bằng thiazid, việc kiểm tra định kỳ các chất điện giải trong huyết thanh phải được tiến hành trọng những khoảng thời gian thích hợp. Các thuốc thiazid, bao gồm cả hydroclorothiazid, có thể gây mất cân bằng nước và điện giải (hạ kali huyết, hạ natri huyết và nhiễm kiềm do hạ clo huyết). Những dấu hiệu cảnh báo mất cân bằng nước – điện giải bao gồm khô miệng, khát nước, suy nhược, thờ ơ, buồn ngủ, bồn chồn, đau cơ hoặc vọp bẻ, yếu cơ, hạ huyết áp, thiểu niệu, nhịp tim nhanh, và rối loạn tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn. Mặc dù hạ kali huyết có thể gặp phải khi dùng các thuốc lợi tiểu thiazid, nhưng việc điều trị đồng thời với telmisartan sẽ làm giảm khả năng hạ kali huyết do thuốc lợi tiểu. Nguy cơ hạ kali huyết cao nhất trên bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu nhanh, bệnh nhân không bù đủ các chất điện giải qua đường uống và trên bệnh nhân điều trị đồng thời với corticosteroid hoặc hormon ACTH. Ngược lại, do cơ chế đối kháng với các thụ thể angiotensin II (AT1) của thành phần telmisartan trong MIBETEL PLUS, tình trạng tăng kali huyết có thể xảy ra. Mặc dù sự tăng kali huyết chưa được ghi nhận đáng kể trên lâm sàng với MIBETEL PLUS, các yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng kali huyết bao gồm suy thận và/hoặc suy tim và đái tháo đường. Các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, các chất bổ sung kali hoặc các muối có chứa kali nên được phối hợp thận trọng với MIBETEL PLUS. Không có bằng chứng cho thấy MIBETEL PLUS làm giảm hoặc ngăn ngừa hạ natri huyết do thuốc lợi tiểu. Sự thiếu hụt clo thường nhẹ và không cần điều trị. Các thiazid có thể làm giảm đào thải calci qua đường niệu và gây tăng nhẹ nồng độ calci trong huyết thanh nhưng không có rối loạn chuyển hóa calci nào khác. Tăng calci huyết đáng kể có thể là dấu hiệu của chứng cường tuyến cận giáp ẩn, vì vậy các thiazid nên được ngưng sử dụng trước khi tiến hành các xét nghiệm chức năng tuyến cận giáp. Ngoài ra, các thiazid còn làm tăng đào thải magnesi qua đường tiểu, có thể dẫn đến hạ magnesi huyết.

Sự khác biệt chủng tộc: Giống như các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, telmisartan và các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin khác có tác dụng hạ huyết áp kém rõ rệt ở người da đen so với những người có màu da khác. Có thể do trong cơ thể người da đen bị cao huyết áp có lượng renin thấp hơn.

Những chú ý khác: Giống như các thuốc điều trị tăng huyết áp khác, tình trạng hạ huyết áp quá mức ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.

Toàn thân: Các phản ứng quá mẫn với hydroclorothiazid có thể xảy ra trên bệnh nhân có hoặc không có tiền sử dị ứng hoặc hen phế quản, nhưng có nhiều khả năng xảy ra hơn đối với bệnh nhân có tiền sử như vậy. Tình trạng trầm trọng hơn hoặc khởi phát của bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được báo cáo đối với việc sử dụng các thuốc lợi tiểu thiazid, bao gồm cả hydroclorothiazid. Các trường hợp phản ứng nhạy cảm với ánh sáng cũng đã được báo cáo với thuốc lợi tiểu thiazid. Khi gặp tình trạng này, nên ngưng điều trị. Nếu điều trị lại bằng thuốc lợi tiểu được xem là cần thiết, cần che chắn khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc tia UVA nhân tạo.

Cận thị cấp và glaucoma góc đóng cấp tính: Hydroclorothiazid, sulfonamid, có thể gây ra phản ứng đặc ứng dẫn đến cận thị cấp và glaucoma góc đóng cấp tính. Các triệu chứng bao gồm khởi phát cấp tính làm giảm thị lực hoặc đau mắt và thường xuất hiện trong vòng vài giờ đến vài tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc. Nếu không được điều trị, glaucoma góc đóng cấp tính có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Biện pháp đầu tiên là ngưng hydroclorothiazid càng sớm càng tốt. Các trị liệu y khoa hoặc phẫu thuật có thể cần được xem xét nếu nhãn áp không kiểm soát được. Các yếu tố nguy cơ làm tiến triển bệnh glaucoma góc đóng cấp tính có thể bao gồm tiền sử dị ứng với sulfamid hoặc penicillin.

– Thai kỳ và cho con bú

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Không có tài liệu đầy đủ về sử dụng telmisartan cho phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy không có bằng chứng rõ ràng về tác dụng gây quái thai, nhưng độc tính cho bào thai đã được ghi nhận. Vì vậy nên cần thận trọng, tốt nhất là không nên dùng telmisartan trong ba tháng đầu thai kỳ. Trừ khi việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II là thực sự cần thiết, phụ nữ có ý định mang thai nên được thay thế bằng thuốc điều trị tăng huyết áp khác đã có dữ liệu an toàn được chứng minh trong thai kỳ. Khi đã chẩn đoán có thai, phải ngưng sử dụng telmisartan càng sớm càng tốt, nếu cần thiết sử dụng liệu pháp khác để thay thế.

Sử dụng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ có thể gây độc cho thai nhi (suy giảm chức năng thận, thiếu ối, chậm cốt hóa hộp sọ) và gây độc cho trẻ sơ sinh (suy thận, huyết áp thấp, tăng kali huyết). Nếu đã sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II từ ba tháng giữa của thai kỳ, khuyến cáo nên siêu âm kiểm tra chức năng thận và hộp sọ. Trẻ sơ sinh của những bà mẹ điều trị với các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II nên được theo dõi chặt chẽ vì nguy cơ huyết áp thấp.

Kinh nghiệm sử dụng hydroclorothiazid trong thời kỳ mang thai còn hạn chế, đặc biệt là trong ba tháng đầu. Các nghiên cứu trên động vật cũng chưa đầy đủ. Hydroclorothiazid qua được nhau thai. Dựa trên cơ chế tác dụng, việc sử dụng hydroclorothiazid trong ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ có thể gây giảm tưới máu cho nhau thai, gây ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sơ sinh như vàng da, rối loạn cân bằng điện giải và giảm tiểu cầu.

Không nên sử dụng hydroclorothiazid để điều trị phù nề khi mang thai, tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật do nguy cơ làm giảm thể tích huyết tương, giảm tưới máu nhau thai và không có lợi ích trong quá trình điều trị. Không dùng hydroclorothiazid để điều trị tăng huyết áp nguyên phát ở phụ nữ có thai trừ khi không có liệu pháp thay thế nào khác.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú

Không có thông tin về việc sử dụng MIBETEL PLUS cho phụ nữ cho con bú. Vì vậy MIBETEL PLUS không được khuyến cáo cho đối tượng này và các liệu pháp điều trị thay thế với dữ liệu an toàn đầy đủ được xem là thích hợp hơn, đặc biệt là đối với bà mẹ có trẻ sơ sinh hoặc trẻ sinh non.

Hydroclorothiazid được bài tiết trong sữa mẹ với lượng nhỏ. Thiazid liều cao gây lợi tiểu mạnh có thể ức chế tạo sữa mẹ. Không nên dùng MIBETEL PLUS trong khi cho con bú. Nếu cần thiết phải sử dụng trong thời kỳ cho con bú, nên dùng liều càng thấp càng tốt.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Khi lái xe hoặc vận hành máy móc, cần phải lưu ý tình trạng chóng mặt hoặc buồn ngủ đôi khi có thể xảy ra khi dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, như MIBETEL PLUS.

– Tương tác thuốc

Tương tác của thuốc

Lithium: Sự gia tăng nồng độ lithium trong huyết thanh và độc tính có thể phục hồi đã được báo cáo trong quá trình sử dụng đồng thời lithium với các thuốc ức chế ACE. Một số trường hợp cũng đã được ghi nhận khi dùng chung với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, kể cả misartan. Không nên dùng đồng thời lithium và MIBETEL PLUS. Nếu cần thiết phải sử dụng phối hợp, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ lithium huyết thanh trong quá trình dùng đồng thời.

Các thuốc gây mất kali hoặc hạ kali huyết (thuốc lợi tiểu gây bài tiết kali qua đường niệu, thuốc nhuận tràng, corticosteroid, ACTH, amphotericin, carbenoxolon, natri penicillin G, acid salicylic và các dẫn xuất): Nếu các thuốc này được kê toa phối hợp với hydroclorothiazid – telmisartan, cần theo dõi nồng độ kali trong máu. Những thuốc này có thể làm tăng tác động của hydroclorothiazid lên kali huyết thanh.

Các thuốc làm tăng nồng độ kali hoặc gây tăng kali huyết (thuốc ức chế ACE, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, chất bổ sung kali, muối chứa kali, cyclosporin hoặc các thuốc khác như heparin natri): Nếu các thuốc này được kê toa phối hợp với hydroclorothiazid – telmisartan, cần theo dõi nồng độ kali trong máu. Dựa trên kinh nghiệm sử dụng các loại thuốc khác có tác dụng ức chế hệ renin angiotensin, việc dùng đồng thời với các thuốc trên có thể dẫn đến tăng kali huyết thanh và do đó không được khuyến cáo.

Các thuốc bị ảnh hưởng bởi sự rối loạn cân bằng kali huyết thanh: Cần theo dõi định kỳ kali huyết và điện tâm đồ (ECG) khi dùng MIBETEL PLUS với các thuốc bị ảnh hưởng bởi sự rối loạn cân bằng kali huyết thanh (digitalis glycosid, thuốc chống loạn nhịp) và các sản phẩm được biết là có khả năng gây xoắn đinh (như một số thuốc chống loạn nhịp), hạ kali huyết là một yếu tố dẫn đến xoắn đỉnh. Một số thuốc tiêu biểu như:

• Thuốc chống loạn nhịp loại la (quinidin, hydroquinidin, disopyramid).
• Thuốc chống loạn nhịp loại III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid) .
• Thuốc rối loạn tâm thần (thioridazin, clopromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyanmemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol).
• Một số thuốc khác (bepridil, cisaprid, diphenmanil, erythromycin IV, halofantrin, mizoplastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin IV)

Các digitalis glycosid: Thiazid gây hạ kali và magnesi huyết tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện triệu chứng loạn nhịp tim do digitalis.

Digoxin: Dùng đồng thời với telmisartan làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết tương trung bình nồng độ đỉnh tăng 49% và nồng độ đáy tăng 20%). Khi bắt đầu điều trị, điều chỉnh và ngừng telmisartan, đồng thời theo dõi nồng độ digoxin trong máu để duy trì trong phạm vi điều trị .

Các thuốc điều trị tăng huyết áp khác: Telmisartan có thể làm tăng tác dụng của các thuốc điều trị tăng huyết áp khác. Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc ức chế kép hệ thống renin – angiotensin – aldosteron (RAAS) thông qua sử dụng kết hợp các chất ức chế ACE thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren có liên quan đến tần suất các phản ứng phụ cao hơn như hạ huyết áp quá mức, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm cả suy thận cấp) so với sử dụng một thuốc tác động vào hệ RAAS.

Các thuốc trị đái tháo đường (các thuốc uống và insulin): Có thể cần điều chỉnh liều lượng các thuốc trị đái tháo đường.

Metformin: Nên sử dụng thận trọng do có nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic do suy giảm chức năng thận có liên quan đến hydroclorothiazid .

Cholestyramin và nhựa colestipol: Sự hấp thu của hydroclorothiazid bị giảm đi khi có sự hiện diện của nhựa trao đổi anion.

Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): NSAIDs (acid acetylsalicylic ở liều tác dụng kháng viêm, thuốc ức chế COX – 2 và các NSAIDs không chọn lọc) có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu, kích thích bài tiết natri, giảm huyết áp của các thiazid và các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II. Ở bệnh nhân có nguy cơ suy giảm chức năng thận (bệnh nhân mất nước hoặc bệnh nhân cao tuổi), sử dụng đồng thời các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và các thuốc ức chế cyclo – oxygenase (NSAIDs) có thể làm cho chức năng thận suy giảm thêm, bao gồm suy thận cấp , thường có thể đảo ngược. Do đó nên phối hợp thận trọng, đặc biệt ở người cao tuổi. Bệnh nhân cần được bù nước đầy đủ và theo dõi chức năng thận khi bắt đầu điều trị kết hợp và định kỳ sau đó.

Các amin gây tăng huyết áp (noradrenalin): Tác dụng của các amin gây tăng huyết áp có thể bị giảm đi.

Các thuốc giãn cơ xương không khử cực (tutocurarin): Tác dụng của các thuốc này có thể được tăng cường bởi hydroclorothiazid.

Thuốc điều trị gout (probenecid, sulfpyrazon và allopurinol): Có thể cần điều chỉnh liều các thuốc hạ acid uric vì hydroclorothiazid có thể làm tăng nồng acid uric huyết thanh. Tăng liều probenecid hoặc sulfipyrazon nếu cần thiết. Dùng đồng thời với thiazid có thể làm tăng tỉ lệ các phản ứng quá mẫn với allopurinol.

Các muối calci: Các thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm tăng nồng độ calci huyết thanh do làm giảm đào thải. Nếu phải bổ sung calci hoặc dùng thuốc tiết kiệm kali, nên theo dõi nồng độ calci huyết thanh và điều chỉnh liều lượng calci cho phù hợp.

Các thuốc chẹn beta và diazoxid: Các thiazid có thể tăng cường tác dụng tăng đường huyết của các thuốc chẹn beta và diazoxid.

Các thuốc kháng cholinergic (atropin, biperiden): Có thể làm tăng sinh khả dụng của các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid do làm giảm nhu động ruột và tốc độ làm rỗng dạ dày.

Amantadin: Các thiazid có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của amantadin.

Các thuốc gây độc tế bào (cyclophosphamid, methotrexat): Các thiazid có thể làm giảm sự bài tiết qua thận của các thuốc gây độc tế bào và tăng nguy cơ gây suy tủy của các thuốc này.

Các thuốc khác: Dựa trên đặc tính dược lý, có thể dự đoán rằng baclofen và amifostin có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của các thuốc điều trị tăng huyết áp có chứa telmisartan. Ngoài ra , hạ huyết áp thể đứng có thể xảy ra trầm trọng hơn khi sử dụng chung với rượu, barbiturat, thuốc an thần – gây ngủ hoặc thuốc chống trầm cảm.

Tương kỵ của thuốc

Do không có các nghiên cứu về tính tương kỵ của thuốc, không trộn lẫn thuốc này với các thuốc khác.