6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Các cảnh báo và thận trọng đặc biệt sau áp dụng cho loại điều trị SSRI (chất ức chế chọn lọc nhằm phục hồi serotonin).

• Sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi: Escitalopram không được sử dụng trong điều trị trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi. Các hành vi có liên quan tới tự sát (hành vi tự sát và ý nghĩ tự sát), và ý nghĩ thù địch (chủ yếu là gây gổ, hành vi thù địch và giận dữ) được ghi nhận phổ biến hơn trong các thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em và thanh thiếu niên được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm nếu so với điều trị bằng giả dược.
• Lo âu nghịch lý: Một vài bệnh nhân có rối loạn hoảng hốt có thể tăng các triệu chứng lo âu khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Các phản ứng nghịch lý này thường giảm bớt trong vòng hai tuần trong thời gian tiếp tục điều trị. Khuyến cáo liều khởi đầu thấp để giảm các triệu chứng của tác động lo âu trên bệnh nhân.
• Co giật: Cần ngưng escitalopram nếu bệnh nhân phát triển các cơn co giật lần đầu tiên hoặc tăng tần số co giật (trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh trước độ). Cần tránh sử dụng SSRI trên các bệnh nhân có hiện tượng động kinh ở thể không ổn định, và cần theo dõi chặt chẽ trên các bệnh nhân có hiện tượng động kinh đã được kiểm soát.
• Hưng cảm: Cần sử dụng thận trọng SSRI trên các bệnh nhân có tiền sử hưng cảm hưng cảm nhẹ. Cần ngưng sử dụng SSRI trên bất kỳ bệnh nhân nào bước vào giai đoạn hưng cảm.
• Đái tháo đường: Trên các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, việc điều trị với SSRI có thể làm thay đổi việc kiểm soát glucose (giảm hoặc tăng glucose huyết). Có thể cần điều chỉnh các liều insulin và hoặc liều giảm glucose huyết qua đường uống.
• Tự sát ý nghĩ tự sát hoặc tiến triển xấu về mặt lâm sàng: Bệnh trầm cảm có thể đi kèm với việc tăng nguy cơ các ý nghĩ tự sát, tự gây thương tích và tự sát (các hiện tượng có liên quan tới tự sát). Các nguy cơ kéo dài cho tới khi xuất hiện thuyên giảm bệnh. Do các cải thiện có thể không xảy ra trong vài tuần đầu hoặc các tuần sau nữa của việc điều trị, cần theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân cho tới khi có tiến triển tốt. Kinh nghiệm lâm sàng chung cho thấy tỷ lệ tự sát có thể tăng trong các giai đoạn phục hồi sớm. Các tình trạng tâm thần khác dựa theo đó escitalopram được kê đơn điều trị có thể đi kèm với việc tăng nguy cơ các hiện tượng đi kèm với tự sát. Ngoài ra, các hiện tượng trên có thể mắc bệnh cùng với các rối loạn trầm cảm lớn. Cần phòng ngừa tương tự khi điều trị bệnh nhân với các rối loạn tâm thần khác. Các bệnh nhân có tiền sử các hiện tượng liên quan tới tự sát và các bệnh nhân có tỷ lệ ý nghĩ tự sát cao hơn trước khi bắt đầu điều trị đã được chứng minh có nguy cơ hành vi tự sát và ý nghĩ tự sát cao hơn và cần giám sát cẩn thận trong thời gian điều trị. Việc phân tích chuyển hóa của các cuộc thử nghiệm lâm sàng trên giả được có kiểm chứng của các loại thuốc chống trầm cảm trên các bệnh nhân người lớn mắc các rối loạn tâm thần cho thấy nguy cơ hành vi tự sát cao hơn trên thuốc chống trầm cảm nếu so với giả dược trên bệnh nhân dưới 25 tuổi. Việc theo dõi chặt chẽ trên các bệnh nhân này và đặc biệt trên các bệnh nhân có nguy cơ cao phải đi kèm với liệu pháp điều trị bằng thuốc đặc biệt trong giai đoạn điều trị sớm và thay đổi liều. Cần cảnh báo các bệnh nhân (và những người chăm sóc bệnh nhân) và sự cần thiết giám sát các tiến triển xấu về mặt lâm sàng, hành vi tự sát hoặc ý nghĩ tự sát và các thay đổi bất thường trong hành vi và tim kiếm sự giúp đỡ y tế ngay nếu xảy ra các triệu chứng trên.
• Chứng không chịu ngồi tâm thần vận động: Việc sử dụng SSRIs/SNRls đi kèm với việc phát triển chứng không chịu ngồi yên, có đặc điểm là các chủ thể ở trạng thái khó chịu và chứng không chịu ngồi yên nguy hiểm và nhu cầu di chuyển liên tục đi kèm với việc không thể ngồi hoặc đứng yên. Điều này thường xảy ra trong vài tuần điều trị đầu tiên. Trên các bệnh nhân phát triển các triệu chứng này, tăng liều có thể có hại.
• Giảm natri huyết: Giảm natri huyết, có thể do việc tiết hormon chống bài niệu không hợp lý (SIADH), đã được báo cáo hiếm gặp khi sử dụng SSRIs và thường mất đi khi ngưng sử dụng liệu pháp điều trị. Cần thận trọng khi sử dụng trên các bệnh nhân có nguy cơ, đặc biệt trên người cao tuổi, bệnh nhân mắc xơ gan, hoặc dùng kết hợp với các loại thuốc khác có thể gây nên giảm natri huyết,
• Xuất huyết: Đã có các báo cáo về các bất thường chảy máu vùng bạn ví dụ như việc bầm máu và ban xuất huyết khi sử dụng SSRI. Khuyến cáo thận trọng trên bệnh nhân sử dụng SSRIs, đặc biệt khi sử cùng sử dụng với thuốc kháng đông qua đường uống, với các thuốc được chứng minh ảnh hưởng tới chức năng yêu cầu (ví dụ như thuốc chống bệnh tâm thần không mang tính đặc trưng và phenothiazin, các thuốc ba vòng và thuốc chống trầm cảm acetylsalicylic acid và các loại thuốc kháng viêm non- steroidal (NSAIDs), ticlopidin và dipyridamol) và trên bệnh nhân được biết có xu hướng chảy máu.
• ECT (liệu pháp co giật điện: Kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng chung SSRI ECT rất hạn chế do đó khuyến cáo thận trọng.
• Hội chứng serotonin: Khuyến cáo thận trọng sử dụng escitalopram cùng với các sản phẩm y tế có tác động tới serotonin ví dụ như sumatriptan hoặc các triptan khác, tramadol và tryptophan.
• Trong các trường hợp hiếm gặp, hội chứng serotonin đã được báo cáo trên các bệnh nhân sử dụng SŠRI đồng thời với các chất chủ vận serotoninergic. Việc kết hợp các triệu chứng như kịch động, run rẩy, giật rung, sốt cao có thể cho thấy việc phát triển hiện tượng này. Nếu xảy ra, việc điều trị bằng SSRI và các chất chủ vận serotonergic cần ngưng lại và thực hiện ngay việc điều trị các triệu chứng trên.
• St.John’s Wort: Việc sử dụng đồng thời SSRI và các thảo dược chứa St.John’s Wort (Hypericum perforatum) có thể làm tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn.
• Các triệu chứng ngừng thuốc khi ngưng điều trị: Các triệu chứng ngừng thuốc khi ngưng điều trị là rất phổ biến đặc biệt khi ngưng điều trị đột ngột. Trong các thử nghiệm lâm sàng, ghi nhận các tác dụng không mong muốn trong thử nghiệm lâm sàng khi ngưng điều trị chiếm 25% bệnh nhân điều trị bằng escitalopram và 15% bệnh nhân sử dụng giả dược. Nguy cơ có các triệu chứng khi ngưng điều trị có thể phụ thuộc vào một vài yếu tố trong thời gian điều trị và liều điều trị và tỷ lệ giảm liều. Hoa mắt, rối loạn cảm giác (bao gồm dị cảm và cảm giác sốc điện), rối loạn giấc ngủ (kể cả mất ngủ và các giấc mơ kinh hoàng), kích động và lo âu, nôn và/hoặc buồn nôn, run, lú lẫn, toát mồ hôi, tiêu chảy, tim đập nhanh, tình cảm không ổn định, bứt rứt, rối loạn thị giác là các tác dụng không mong muốn phổ biến. Nói chung các triệu chứng trên ở mức độ từ nhẹ đến vừa phải tuy nhiên ở một vài bệnh nhân các triệu chứng trên có thể nặng. Nó thường xảy ra trong vài ngày đầu tiên ngưng điều trị nhưng có rất hiếm các báo cáo về các triệu chứng này trên các bệnh nhân không có ý bỏ liều. Nói chung các triệu chứng trên mang tính tự hạn chế và thường hết trong vòng 2 tuần, mặc dù ở một vài bệnh nhân có thể dài hơn (2-3 tháng hoặc hơn). Do đó khuyến cáo nên giảm dần escitalopram khi ngưng điều trị trong thời gian vài tuần hoặc vài tháng tùy theo nhu cầu bệnh nhân.
• Bệnh tim mạch: Do các kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế, khuyến cáo thận trọng sử dụng trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.
• Kéo dài khoảng QT: Escitalopram cho thấy đã kéo dài khoảng QT, phụ thuộc liều. Đã có báo cáo về các trường hợp kéo dài khoảng QT và rối loạn tâm thất kể cả các điểm xoắn trong thời gian sau khi đưa thuốc ra thị trường chủ yếu trên bệnh nhân nữ với hiện tượng giảm kali huyết, hoặc trên bệnh nhân có tiền sử kéo dài khoảng QT hoặc các bệnh về tim khác. Khuyến cáo thận trọng sử dụng trên bệnh nhân có nhịp tim chậm đáng kể hoặc trên bệnh nhân mới trải qua nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim không bù. Các rối loạn điện phân ví dụ như giảm kali huyết hoặc giảm ma gia huyết làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim ác tính và cần điều chỉnh trước khi điều trị và bắt đầu sử dụng escitalopram. Nếu bệnh nhân mắc bệnh tim ở thiên ổn định đã được điều trị. cần xem xét các trị số ECG trước khi điều trị. Nếu có hiện tượng rối loạn nhịp tim trong khi điều trị với escitalopram, cần rút khỏi điều trị và thực hiện đo ECG.

– Thai kỳ và cho con bú

Mang thai:

• Đối với escitalopram, chỉ có các dữ liệu rất hạn chế liên quan tới các bệnh nhân mang thai mắc bệnh. Trong các nghiên cứu sinh sản thực hiện trên chuột sử dụng escitalopram, đã ghi nhận nhiễm độc phôi-thai nhưng không ghi nhận việc tăng tỷ lệ dị tật thai nhi. Escitalopram không được sử dụng trong thời kỳ mang thai trừ khi thực sự cần thiết và sau khi xem xét cẩn thận các nguy cơ lợi ích. Cần theo dõi trẻ sơ sinh nếu bà mẹ đã sử dụng escitalopram vẫn tiếp tục sử dụng trong giai đoạn mang thai sau này đặc biệt trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Cần tránh việc ngừng đột ngột trong thời kỳ mang thai. Các triệu chứng sau đây có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh khi bà mẹ sử dụng SSRI/SNRI ở giai đoạn cuối của thai kỳ: hô hấp nguy cấp, hiện tượng xanh tim, ngừng thở, co giật, nhiệt độ không ổn định, khó cho bổ, buồn nôn, giảm glucose huyết, giảm trương lực, tăng phản xạ, rung, kích thích, bứt rứt, thường xuyên khóc, ngủ gà và khó ngủ. Các triệu chứng này có thể do các tác động chứa serotonin hoặc các triệu chứng khi ngừng điều trị. Trong phần lớn trường hợp, các biến chứng bắt đầu ngay hoặc sớm (<24 giờ) sau khi sinh.
• Các dữ liệu dịch tễ học cho thấy việc sử dụng SSRIs trong thời kỳ mang thai, đặc biệt trong thời gian cuối thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ tăng huyết áp phổi liên tục ở trẻ sơ sinh (PPHN). Các nguy cơ ghi nhận khoảng 5 trường hợp trên 1000 bà mẹ mang thai. Trong khi đó tỷ lệ này thỉ là 1 tới 2 trường hợp trên 1000 bà mẹ mang thai không sử dụng SSRIs.

Cho con bú: Dự kiến escitalopram sẽ bài tiết trong sữa mẹ. Do đó, không được cho con bú trong khi điều trị.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Mặc dù escitalopram chưa cho thấy ảnh hưởng lên khả năng trí tuệ hoặc khả năng tâm thần vận động, các thuốc tâm thần có thể làm suy giảm khả năng đánh giá hoặc kỹ năng nghề nghiệp. Bệnh nhân cần thận trọng đối với các nguy cơ tiềm năng về việc lái xe và vận hành máy móc.

– Tương tác thuốc

Tương tác dược lực học:

Các kết hợp bị chống chỉ định:

• Chất ức chế MAOI không phục hồi và không chọn lọc. Đã có báo cáo các phản ứng nghiêm trọng trên các bệnh nhân sử dụng SSRI kết hợp với chất ức chế monoamine oxidase (MAOI) không chọn lọc và không phục hồi, và trên bệnh nhân ngưng điều trị SSRI và đã bắt đầu điều trị bằng MAOI. Trong một số trường hợp, bệnh nhân phát triển hội chứng serotonin. Escitalopram chống chỉ định khi sử dụng kết hợp với chất ức chế MAOI không phục hồi và không chọn lọc. Escitalopram có thể bắt đầu 14 ngày sau khi ngưng điều trị với chất ức chế MAOI không phục hồi. Sau khi ngưng điều trị escitalopram, nếu tái phát thì ít nhất 7 ngày sau mới được điều trị bằng chất ức chế MAOI không phục hồi và không chọn lọc.
• Chất ức chế MAO-A có thể phục hồi và được chọn lọc (moclobemide): Do nguy cơ của hội chứng serotonin, việc kết hợp escitalopram với chất ức chế MAO-A ví dụ như moclobemide bị chống chỉ định. Nếu việc kết hợp là cần thiết, cần bắt đầu với liều khuyến cáo thấp nhất và giám sát chặt chẽ về mặt lâm sàng.
• Chất ức chế MAO có thể phục hồi và không chọn lọc (linezolid): Kháng sinh linezolid là chất ức chế MAO có thể phục hồi và không chọn lọc và không được sử dụng với bệnh nhân điều trị với escitalopram. Nếu việc kết hợp là cần thiết, cần bắt đầu với liều khuyến cáo thấp nhất và giám sát chặt chẽ về mặt lâm sàng.
• Chất ức chế MAO-B không thể phục hồi và được chọn lọc (selegilin): khi kết hợp với selegilin (chất ức chế không thể phục hồi MAO-B), cần thận trọng do các nguy cơ phát triển hội chứng serotonin. Sử dụng đồng thời selegilin với liều lên tới 10mg/ngày với citalopram racemic tỏ ra an toàn.
• Kéo dài khoảng QT: Các nghiên cứu dược lực học và dược động học của escitalopram kết hợp với các thuốc khác làm kéo dài khoảng QT chưa được thực hiện. Không thể loại trừ tác dụng bổ sung của escitalopram và các thuốc. Do đó chống chỉ định việc sử dụng đồng thời escitalopram và các thuốc làm kéo dài khoảng QT ví dụ như các thuốc chống rối loạn nhịp tim loại IA và III, thuốc chống bệnh tâm thần (ví dụ như các thuốc chiết xuất từ phenothiazin, pimozide, haloperidol), thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số tác nhân chống vi sinh vật (ví dụ như sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV. pentamidin, thuốc điều trị chống sốt rét đặc biệt là halofantrin), một số thuốc kháng histamin (ví dụ như astemizol, mizolastin).

Cần thận trọng khi sử dụng kết hợp với các thuốc sau:

• Chất chủ vận serotonergic: Sử dụng đồng thời các chất chủ vận serotonergic (ví dụ như tramadol, sumatriptan và các triptan khác) có thể dẫn tới hội chứng serotonin. Các thuốc làm hạ ngưỡng co giật: SSRIs có thể làm hạ ngưỡng co giật. Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng đồng thời với các thuốc có khả năng hạ ngưỡng co giật (ví dụ như thuốc chống trầm cảm (ba vòng, SSRIs), thuốc an thần (phenothiazin, thioxanthen và butyrophenon), mefloquin, bupropion và tramadol).
• Lithi, tryptophan: Đã có báo cáo về hiệu quả tăng lên khi sử dụng SSRI cùng với lithi hoặc tryptophan, do đó cần thận trọng khi sử dụng đồng thời SSRIs với các thuốc này.
• St. John’s wort: Việc sử dụng đồng thời SSRIs và các loại thảo dược chứa cỏ St. John’s wort (Hypericum perforatum) có thể làm tăng tỷ lệ các phản ứng ngoại ý.
• Xuất huyết: Thay đổi hiệu quả kháng đồng có thể xảy ra khi sử dụng escitalopram kết hợp với các thuốc kháng đông qua đường uống. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp điều trị kháng đông qua đường uống cần giám sát chặt chẽ khả năng đông máu khi bắt đầu hoặc kết thúc sử dụng escitalopram. Sử dụng đồng thời thuốc kháng viêm non- steroidal (NSAIDs) có thể làm tăng xu hướng xuất huyết.
• Rượu: Không dự kiến khả năng tương tác dược động học và dược lực học giữa escitalopram và rượu. Tuy nhiên, như các loại thuốc hướng thần khác, không khuyến cáo việc kết hợp với rượu.

Tương tác dược động học

Ảnh hưởng của các sản phẩm khác lớn đặc tính dược động học của escitalopram:

• Việc chuyển hóa escitalopram chủ yếu qua CYP2C19. CYP3A4 và CYP2D6 có thể góp phần vào việc chuyển hóa mặc dù mức độ nhỏ hơn. Việc chuyển hóa các chất chuyển hóa chính S-DCT (demethylated escitalopram) có vẻ được xúc tác một phần qua CYP2D6.
• Sử dụng đồng thời escitalopram với omeprazol 30mg/ngày (một chất ức chế CYP2C19) dẫn tới việc tăng vừa phải (xấp xỉ 50%) trong nồng độ huyết tương của escitalopram.
• Sử dụng đồng thời escitalopram với cimetidin 400mg, 2 lần/ngày (chất ức chế enzym toàn thân tiềm năng ở mức độ vừa phải) dẫn tới việc tăng vừa phải (xấp xỉ 70%) trong nồng độ huyết trong của escitalopram. Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng escitalopram kết hợp với cimetidin. Có thể phải điều chỉnh liều. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng đồng thời với chất ức chế CYP2C19 (ví dụ như omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, ticlopidin) hoặc cimetidin. Giảm liều escitalopram có thể cần thiết khi giám sát các tác dụng phụ khi điều trị đồng thời.

Hiệu quả của escitalopram lên đặc tính dược động học của các thuốc khác:

• Escitalopram là chất ức chế enzym CYP2D6. Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng đồng thời escitalopram với các thuốc chủ yếu được chuyển hóa bằng enzym này, và các sản phẩm này có chỉ số điều trị hẹp ví dụ như flecainide, propafenone và metoprolol (sử dụng khi suy tim), hoặc một số thuốc ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương được chuyển hóa chủ yếu qua CYP2D6, thí dụ như các loại thuốc chống trầm cảm như desipramine, clomipramine và nortriptyline hoặc thuốc chống bệnh tâm thần như risperidon, thioridazin và haloperidol. Có thể phải điều chỉnh liều.
• Sử dụng đồng thời với desipramine hoặc metoprolol trong cả hai trường hợp đều dẫn tới việc tăng gấp hai lần mức huyết tương của hai chất nền CYP2D6 này. Các nghiên cứu in vitro cho thấy escitalopram có thể gây ra ức chế yếu CYP2C19. Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng đồng thời với các thuốc chuyển hóa qua CYP2C19.