6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Nhiễm toan Lactic

Quá trình giám sát hậu mãi đã ghi nhận những ca nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin, bao gồm cả trường hợp tử vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Khởi phát của tình trạng nhiễm toan Acid Lactic liên quan đến Metformin thường không có phát hiện, kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, đau bụng. Nhiễm toan Acid Lactic liên quan đến Metformin được đặc trưng bằng nồng độ Lactat tăng lên trong máu (>5 mmol/L), khoảng trống anion (không có bằng chứng của keto niệu hoặc keto máu), tăng tỷ lệ Lactat/pyruvat và nồng độ Metformin huyết tương nói chung tăng > 5μg/mL.

Yếu tố nguy cơ của toan Acid Lactic liên quan đến Metformin bao gồm suy thận, sử dụng đồng thời với một số thuốc nhất định (ví dụ các chất ức chế Carbonic Anhydrase như Topiramat), từ 65 tuổi trở lên, có thực hiện chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật khác, tình trạng giảm oxy hít vào (ví dụ suy tim sung huyết cấp), uống nhiều rượu và suy gan. Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ và xử trí nhiễm toan Acid Lactic liên quan đến Metformin ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao được trình bày chi tiết trong tờ hướng dẫn sử dụng.

Nếu nghi ngờ có toan Lactic liên quan đến Metformin, nên ngưng sử dụng Metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với Metformin, đã được chẩn đoán toan Lactic hoặc nghi ngờ có khả năng cao bị toan Lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan và loại bỏ phần Metformin đã bị tích lũy (Metformin Hydrochloride có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 ml/phút trong điều kiện huyết động lực tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng và hồi phục.

Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về các triệu chứng của toan Lactic và nêu những triệu chứng này xảy ra, cần ngừng thuốc và báo cáo những triệu chứng này cho bác sỹ. Các triệu chứng của nhiễm toan lactic bao gồm:

• Nôn
• Đau dạ dày (đau bụng)
• Chuột rút cơ bắp
• Suy nhược cơ thể nặng
• Mệt mỏi
• Khó thở
• Giảm nhiệt độ cơ thể và nhịp tim

Đối với mỗi yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin, những khuyến cáo nhằm giúp giảm thiểu nguy cơ và xử trí tình trạng toan Lactic liên quan đến Metformin, cụ thể như sau:

– Suy thận

Những ca nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy Metformin và nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của suy thận bởi Metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm:

• Trước khi khởi đầu điều trị với Metformin cần ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân.
• Chống chỉ định Metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73m2.
• Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với Metformin ở bệnh nhân có GFR nằm trong khoảng 30 – 45 ml/phút/1,73m².
• Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả các bệnh nhân sử dụng Metformin. Ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
• Ở bệnh nhân đang sử dụng Metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 ml/phút/1,73m² đánh giá nguy cơ – lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.

– Tương tác thuốc

Sử dụng đồng thời Metformin với một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan Lactic, nếu xảy ra tương tác thuốc trên bệnh nhân suy thận có thể dẫn đến những thay đổi về mặt huyết động, thay đổi cân bằng Acid-Base hoặc tăng tích luỹ Metformin. Vì vậy, cân nhắc theo dõi bệnh nhân thường xuyên hơn.

– Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên

Nguy cơ toan Lactic liên quan đến Metformin tăng lên theo tuổi của bệnh nhân bởi bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị suy gan, suy thận, suy tim lớn hơn những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Cần đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân lớn tuổi.

– Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có sử dụng thuốc cản quang

Tiêm thuốc cản quang vào nội mạch ở những bệnh nhân đang điều trị Metformin có thể dẫn tới suy giảm cấp tính chức năng thận và gây ra toan Lactic. Ngừng sử dụng Metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa Iod ở những bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30 – 60 ml/phút/1,73m² những bệnh nhân có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa Iod theo đường động mạch. Đánh giá lại eGFR 48 tiếng sau khi chiếu chụp và sử dụng lại Metformin nếu chức năng thận ổn định.

– Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác

Sự lưu giữ thức ăn và dịch trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật khác có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích, tụt huyết áp và suy thận. Nên tạm thời ngừng sử dụng Metformin khi bệnh nhân bị giới hạn lượng thức ăn và dịch nạp vào.

– Tình trạng giảm oxy hít vào

Quá trình theo dõi hậu mãi đã ghi nhận một số ca nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin xảy ra trong bệnh cảnh suy tim sung huyết cấp (đặc biệt khi có kèm theo giảm tưới máu và giảm oxy huyết). Trụy tim mạch (sốc), nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh lý khác liên quan đến giảm oxy huyết có mối liên quan với toan Lactic và cũng có thể gây Nitơ huyết trước thận. Khi những biến cố này xảy ra, ngừng Metformin.

– Uống rượu

Rượu có khả năng ảnh hưởng đến tác động của Metformin lên chuyển hóa lactat và từ đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan Lactic liên quan đến Metformin. Cảnh báo bệnh nhân không uống rượu khi sử dụng Metformin.

– Suy gan

Bệnh nhân suy bạn có thể tiến triển thành toan Lactic liên quan đến Metformin do suy giảm thải trừ Lactate dẫn tới tăng nồng độ lactat trong máu. Vì vậy, tránh sử dụng Metformin trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh gan thông qua bằng chứng xét nghiệm hoặc làm sàng.

Suy giảm hấp thu Vitamin B12 và Acid Folic từ hệ tiêu hóa do điều trị với Metformin HCl trong thời gian dài.

Người già

Tuổi tác có liên quan đến sự suy giảm chức năng thận và Metformin HCl được biết là bài tiết chủ yếu qua thận. Nguy cơ có tác dụng phụ nghiêm trọng với Metformin HCL nhiều hơn ở những bệnh nhân cả suy giảm chức năng thận/suy thận nặng đặc biệt là ở người già. Cần cẩn trọng trong việc lựa chọn liều và phải dựa trên sự theo dõi cẩn thận và thường xuyên chức năng thận. Nói chung, liều dùng ở những bệnh nhân cao tuổi không nên ở mức tối đa. Không nên điều trị Metformin HCl ở những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên trừ khi độ thanh thải Creatinin chứng minh rằng chức năng thận không bị giảm.

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Việc sử dụng viên Metformin HCl phóng thích tức thì đã được thực hiện trên bệnh nhi đái tháo đường type 2 tuổi từ 10 đến 16 tuổi. Nghiên cứu lâm sàng chưa được thực hiện trên trẻ em dưới 10 tuổi.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Metformin đơn trị liệu không gây hạ đường huyết và vì thế không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Tuy nhiên bệnh nhân cần được cảnh bảo vệ nguy cơ hạ đường huyết khi điều trị đồng thời Metformin và các thuốc điều trị đái tháo đường khác (các Sulfonylurea, Insulin, Repaglinide). Metformin có thể gây nhức đầu và chóng mặt ở một số rất ít các trường hợp và do đó khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc có thể bị trở ngại.

– Phụ nữ mang thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Chưa có các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát thực hiện trên người. Không nên dùng Fordia MR trong thời kỳ mang thai trừ khi thật cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

Các nghiên cứu trên chuột cho thấy Metformin HCl có thể bài tiết qua sữa. Do khả năng giảm đường huyết có thể xảy ra ở trẻ bú mẹ, cần cân nhắc ngừng thuốc hoặc ngừng cho con bú, căn cứ vào mức độ quan trọng của thuốc đối với người mẹ.

– Tương tác thuốc

Rượu

Tăng nguy cơ nhiễm Acid Lactic trong ngộ độc rượu cấp tính, đặc biệt trong trường hợp: Nhịn đói hoặc suy dinh dưỡng, suy gan, tránh sử dụng cồn và các chế phẩm có chứa cồn.

Chất cản quang có chứa Iod

Tiêm mạch các chất cản quang chứa Iod trong lúc chụp X – quang có thể dẫn đến suy thận. Điều này có thể gây tích lũy thuốc và làm tăng nguy cơ nhiễm Acid Lactic. Nên ngưng Metformin 48 giờ trước khi tiêm chất cản quang chứa Iod và dùng lại Metformin ít nhất 48 giờ sau chụp X – quang khi chức năng thận đã được đánh giá lại.

Thận trọng khi dùng đồng thời.

Các thuốc có khả năng làm tăng đường huyết

Ví dụ như Glucocorticoid, các sản phẩm tuyến giáp và Tetracosactide (dùng toàn thân và tại chỗ), β – agonists, Danazol, Chlorpromazine ở liều cao 100 mg mỗi ngày và thuốc lợi tiểu.

Nên theo dõi đường huyết thường xuyên hơn, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị. Nếu cần thiết, điều chỉnh liều Metformin trong suốt thời gian điều trị.

Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển, có thể làm giảm đường huyết. Do đó, điều chỉnh liều Metformin Hydrochloride có thể cần thiết khi dùng đồng thời các thuốc này hoặc ngưng điều trị.

Thuốc chống đông

Metformin làm tăng tốc độ thải trừ các chất đối kháng Vitamin K. Do đó, cần theo dõi chặt chẽ thời gian prothrombin trên những bệnh nhân dùng đồng thời Metformin và chất đối kháng Vitamin K.

Thuốc chẹn beta

Dùng đồng thời Metformin và thuốc chẹn beta có thể dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết. Ngoài ra, một số dấu hiệu của hạ đường huyết, đặc biệt là nhịp tim nhanh có thể bị che lấp. Nên theo dõi đường huyết trong khi điều chỉnh liệu của mỗi thuốc.

Thuốc chẹn kênh Calci

Thuốc chẹn kênh Calci có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường nên theo dõi thường xuyên đường huyết.

Cimetidine

Giảm độ thanh thải của Metformin đã được báo cáo trong khi điều trị đồng thời với Cimetidine, nên xem xét giảm liều dùng.

Thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai

Có thể làm tăng nguy cơ nhiễm Acid Lactic do làm giảm chức năng thận.

Các thuốc hạ đường huyết khác

Metformin đơn trị liệu không gây hạ đường huyết, tuy nhiên, cẩn thận trọng khi sử dụng kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khác (Sulfonylurea, Glitinide, Insulin).

Nifedipine

Nifedipine làm tăng sự hấp thu của Metformin. Metformin ảnh hưởng đến dược động học của Nifedipine.

Thyrotropin

Giảm nồng độ Thyrotropin (TSH) đã được báo cáo ở những bệnh nhân đái tháo đường kèm theo suy giáp khi bắt đầu điều trị Metformin.