6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Như các thuốc chống viêm không steroid khác, cần thận trọng khi dùng thuốc này ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh đường tiêu hoá. Cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân có triệu chứng của đường tiêu hoá. Phải ngưng dùng MOBIC nếu xuất hiện loét hoặc xuất huyết đường tiêu hoá.

Như các NSAIDs khác, xuất huyết đường tiêu hoá, loét hoặc thủng, có khả năng gây tử vong, có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị mà có hay không có những dấu hiệu báo trước hoặc tiền sử bị các tai biến trầm trọng trên đường tiêu hoá. Hậu quả của những biến chứng trên nói chung thường trầm trọng hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Các phản ứng nghiêm trọng ở da, một số có thể gây tử vong, bao gồm viêm tróc lở da, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử độc biểu bì, rất hiếm gặp báo cáo liên quan với việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid. Những bệnh nhân gặp phải rủi ro cao nhất của những phản ứng bất lợi này ở thời kỳ sớm của liệu trình điều trị, trong phần lớn các trường hợp, phản ứng khởi phát trong tháng đầu tiên điều trị. Nên ngừng sử dụng MOBIC ngay khi xuất hiện những nốt mẩn ở da, thương tổn ở niêm mạc hoặc bất cứ dấu hiệu mẫn cảm nào.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch có thể gặp rủi ro cao hơn. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao. Bác sỹ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sỹ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Mobic ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) ức chế tổng hợp các prostaglandin ở thận có vai trò hỗ trợ trong việc duy trì sự tưới máu thận. Những bệnh nhân có thể tích và lưu lượng máu qua thận giảm, việc dùng thuốc NSAID có thể nhanh chóng làm lộ rõ sự mất bù trừ của thận. Tuy nhiên tình trạng này được phục hồi trở lại trạng thái cũ như trước khi điều trị nếu ngưng dùng thuốc chống viêm không steroid.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị phản ứng trên là các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân bị mất nước, suy tim sung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư và bệnh lý tại thận rõ rệt, bệnh nhân đang điều trị đồng thời với thuốc lợi niệu, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc những bệnh nhân đang phải trải qua những cuộc phẫu thuật lớn mà có thể dẫn đến giảm thể tích máu. Ở những bệnh nhân nói trên cần kiểm tra chặt chẽ thể tích nước tiểu và chức năng thận lúc bắt đầu điều trị.

Hiếm gặp hơn, các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể gây viêm thận mô kẽ, viêm cầu thận, hoại tử vùng tủy thận hoặc hội chứng thận hư.

Liều dùng của MOBIC trên những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang lọc máu không được vượt quá 7,5 mg. Không cần giảm liều ở những bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc trung bình (như là ở những bệnh nhân với độ thanh thải creatinine trên 25 mL/phút).

Như đa số các thuốc chống viêm không steroid khác, thỉnh thoảng làm tăng transaminase máu hoặc các thông số khác của chức năng gan đã được ghi nhận. Trong đa số các trường hợp thấy sự tăng nhẹ trên giới hạn bình thường và thoáng qua. Nếu sự bất thường đáng kể hoặc kéo dài, cần ngưng dùng MOBIC và tiến hành các xét nghiệm theo dõi.

Không cần giảm liều ở những bệnh nhân xơ gan ổn định trên lâm sàng.

Cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân thể trạng yếu hay suy nhược nên kém chịu đựng các tác dụng phụ của thuốc. Như với các thuốc kháng viêm không steroid khác, phải dùng thận trọng ở những bệnh nhân cao tuổi do bị suy giảm chức năng thận, gan hay tim.

Các NSAIDs có thể gây giữ muối Natri, Kali và nước cũng như ngăn cản tác dụng kích thích bài tiết natri trong nước tiểu của thuốc lợi tiểu. Suy tim hoặc tăng huyết áp có thể xuất hiện hoặc nặng thêm ở những bệnh nhân nhạy cảm. Việc theo dõi lâm sàng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ.

Meloxicam cũng như các NSAID khác có thể che phủ các triệu chứng của bệnh nhiễm khuẩn cơ bản.

Sử dụng meloxicam cũng như các thuốc ức chế cyclooxygenase/tổng hợp prostaglandin khác có thể gây ảnh hưởng có hại đến sự thụ tinh và được khuyến cáo không nên dùng cho phụ nữ muốn có thai.

Do đó, các phụ nữ khó thụ thai hoặc những phụ nữ đang tiến hành kiểm tra vô sinh cần xem xét việc ngừng điều trị bằng meloxicam.

Với những tương tác thuốc liên quan cần sự chăm sóc đặc biệt, xin xem phần “Tương tác thuốc”.

Chưa có nghiên cứu đặc hiệu về ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Bệnh nhân có rối loạn thị giác, ngủ gà, hoặc các rối loạn thần kinh trung ương khác cần tránh những hoạt động đó.

– Thai kỳ và cho con bú

Chống chỉ định MOBIC cho phụ nữ có thai.

Ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng đến bà mẹ mang thai và/hoặc sự phát triển của phôi-bào thai. Các số liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy sự tăng nguy cơ sẩy thai và dị tật tim và thoát vị ruột ngoài ổ bụng (gastroschisis) sau khi sử dụng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin ở giai đoạn sớm của thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối gây dị tật tim tăng từ dưới 1% lên khoảng 1,5%. Người ta tin rằng nguy cơ này tăng theo liều và thời gian điều trị. Trên động vật, điều trị bằng chất ức chế tổng hợp prostaglandin cho thấy tăng sảy thai trước và sau khi làm tổ và tỷ lệ chết thai. Thêm vào đó, tăng tỉ lệ các dị tật khác bao gồm tim mạch được báo cáo trên động vật thí nghiệm sử dụng chất ức chế prostaglandin trong thời gian tạo thành các cơ quan.

Trong giai đoạn thứ 3 của thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra trên thai nhi:

• Độc tính trên tim phổi (đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp tĩnh mạch phổi).
• Rối loạn chức năng thận, có thể dẫn đến suy thận, giảm hydroaminosis;
• ảnh hưởng trên mẹ và trên thai nhi tại giai đoạn cuối của thai kỳ.
• Kéo dài thời gian chảy máu, tác dụng chống tập kết tiểu cầu có thể xảy ra thậm chí ở liều rất thấp.
• Ức chế co bóp tử cung làm chậm thời gian chuyển dạ.

Các NSAIDs được tiết vào sữa mẹ, trong khi không có kinh nghiệm này trên MOBIC. Do đó, chống chỉ định dùng cho phụ nữ đang cho con bú.

Việc sử dụng meloxicam, giống như với bất kỳ thuốc nào được biết ức chế tổng hợp cyclooxygenase/prostaglandin, có thể làm suy giảm khả năng sinh sản và không được khuyến cáo sử dụng trên phụ nữ có kế hoạch mang thai. Meloxicam có thể trì hoãn rụng trứng. Do đó, nên cân nhắc ngưng meloxicam ở những phụ nữ gặp khó thụ thai, hoặc đang được chẩn đoán đánh giá vô sinh.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Tuy nhiên, nên cảnh báo bệnh nhân là có thể gặp các tác dụng không mong muốn như rối loạn thị giác kể cả nhìn mờ, chóng mặt, buồn ngủ, choáng váng và các rối loạn thần kinh trung ương khác.

Do vậy, nên khuyên bệnh nhân thận trọng khi lái xe hoặc vận hành máy móc.

Nếu bệnh nhân gặp bất kỳ các tác dụng không mong muốn này, nên tránh những hoạt động có khả năng gây nguy hiểm như lái xe hoặc vận hành máy móc.

– Tương tác thuốc

Các thuốc ức chế men tổng hợp prostaglandin (PSI) khác bao gồm glucocorticoids và salicylates (acetylsalicylic acid): Sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế men tổng hợp prostaglandin có thể làm tăng nguy cơ loét và chảy máu đường tiêu hóa, thông qua tác dụng hiệp đồng, do đó không được khuyến cáo. Không khuyên dùng đồng thời meloxicam với các NSAIDs khác.

Sử dụng đồng thời với aspirin (1000 mg tid) trên người tình nguyện khoẻ mạnh có xu hướng làm tăng AUC (10%) và Cmax (24%) của meloxicam. Ý nghĩa lâm sàng của tương tác này không được biết.

Thuốc uống chống đông máu, heparin dùng đường toàn thân, các thuốc tiêu huyết khối: tăng nguy cơ chảy máu. Chống chỉ định phối hợp với thuốc chống đông máu.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu và ức chế thu hồi serotonin có chọn lọc (SSRIs): tăng nguy cơ chảy máu, thông qua ức chế chức năng tiểu cầu.

Lithium: Các thuốc chống viêm không steroid đã được ghi nhận làm tăng lithium huyết (do làm giảm tiết lithium qua thận), có thể dẫn đến mức gây độc. Không khuyên sử dụng đồng thời lithium và NSAIDs. Nếu cần thiết phải kết hợp 2 thuốc này, cần phải theo dõi nồng độ lithium trong huyết tương cẩn thận trong giai đoạn đầu, điều chỉnh và ngưng điều trị meloxicam.

Methotrexate: NSAIDs có thể làm giảm bài tiết qua ống thận của methotrexate do đó làm tăng nồng độ methotrexate trong huyết tương. Vì lý do này, với các bệnh nhân dùng liều cao methotrexate (trên 15 mg/tuần), không khuyến cáo dùng đồng thời với NSAIDs. Nguy cơ tương tác giữa các sản phẩm NSAIDs và methotrexate cũng nên được xem xét trên bệnh nhân dùng liều thấp methotrexate đặc biệt là bệnh nhân chức năng thận suy giảm. Trong trường hợp cần thiết kết hợp điều trị, cần theo dõi công thức máu và chức năng thận. Cần thận trọng trong trường hợp dùng đồng thời NSAIDs và methotrexate trong 3 ngày, trong những trường hợp này nồng độ methotrexate huyết tương tăng và làm tăng độc tính. Mặc dù dược động học của methotrexate (15 mg/tuần) không ảnh hưởng khi sử dụng đồng thời với meloxicam, cần xem xét rằng độc tính trên hệ tạo máu của methotrexate có thể bị khuếch đại do điều trị cùng NSAIDs.

Tránh thai: Sự giảm hiệu lực của các dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung do NSAIDs đã được ghi nhận nhưng cần được khẳng định thêm.

Thuốc lợi niệu: Dùng chung với các thuốc chống viêm không steroid có nhiều khả năng đưa đến suy thận cấp ở những bệnh nhân bị mất nước. Những bệnh nhân đang dùng MOBIC với thuốc lợi niệu cần được bổ sung đầy đủ nước và theo dõi chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị.

Thuốc chống tăng huyết áp (Chẹn B, ức chế men chuyển, thuốc giãn mạch, lợi niệu): Giảm tác dụng của thuốc hạ huyết áp bởi sự ức chế prostaglandin gây giãn mạch đã được ghi nhận trong điều trị với NSAIDs.

NSAIDs, các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II cũng như các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng hiệp đồng làm giảm mức lọc cầu thận. Trên những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, có thể dẫn đến suy thận cấp.

Cholestyramine gắn với meloxicam ở đường tiêu hoá dẫn đến thải trừ meloxicam nhanh hơn.

Các thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng độc tính trên thận của cyclosporin qua tác dụng trung gian của prostaglandin. Cần kiểm tra đánh giá chức năng thận trong khi điều trị kết hợp.

Meloxicam được loại trừ hầu như hoàn toàn bằng sự chuyển hoá qua gan, trong đó khoảng 2/3 qua trung gian của các enzyme cytochrome (CYP) P450 (thông qua con đường chuyển hoá chính CYP 2C9 và đường chuyển hoá phụ CYP 3A4), và 1/3 qua những đường chuyển hóa khác ví dụ sự oxy hoá peroxidase. Cần chú ý khả năng xuất hiện tương tác dược động học khi sử dụng meloxicam và thuốc được biết là gây ức chế, hay bị chuyển hoá bởi CYP 2C9 và/hoặc CYP 3A4.

Không có các tương tác dược động học rõ rệt được phát hiện với việc sử dụng đồng thời thuốc kháng acid, cimetidin, digoxin và furosemide.

Không loại trừ khả năng có thể xảy ra tương tác với các thuốc uống trị tiểu đường.

Tương kỵ của thuốc

Không nên trộn lẫn MOBIC dung dịch tiêm với thuốc khác trong cùng một syringe khi sử dụng vì có khả năng gây tương kỵ thuốc.

Điều trị 

Liều mỗi ngày

Khoảng thời gian (ngày)

Số bệnh nhân tại thời điểm giữa khoảng thời gian

Thủng, tắc nghẽn, xuất huyết trong khoảng thời gian

Nguy cơ (%)

Khoảng tin cậy 95%

Meloxicam

7,5 mg

1-<30

9636

2

0,02

0,00-0,05

30-<91

511

1

0,05

0,00-0,13

15mg

1-<30

2785

3

0,12

0,00-0,25

30-<91

1683

5

0,40

0,12-0,69

91-<182

1090

1

0,50

0,16-0,83

182-<365

642

0

0,50

Diclofenac

1-<30

5110

7

0,14

0,04-0,24

100mg

30-<91

493

2

0,55

0,00-1,13

Piroxicam

1-<30

5110

7

0,14

0,04-0,24

20mg

30-<91

532

6

1,11

0,35-1,86