6. Lưu ý

6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Cảnh báo đặc biệt 

Nên tránh sử dụng đồng thời Etodagim với các NSAID khác, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase 2 (cox-2).

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Etodagim ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. 

Bệnh nhân bị hen kết hợp với viêm mũi mạn tính, viêm xoang mạn tính và/hoặc polyp mũi, có nguy cơ – biểu hiện dị ứng khi dùng acid acetylsalicylic và/hoặc thuốc chống viêm không steroid cao hơn những người không mắc các bệnh này. Dùng etodolac có thể gây ra cơn hen suyễn, đặc biệt là ở một số người bị dị ứng với acid acetylsalicylic hoặc với một trong các thuốc NSAID (xem phần Chống chỉ định). 

Người cao tuổi 

Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ gia tăng các tác dụng phụ đối với NSAID, đặc biệt là chảy máu đường tiêu hóa và thủng có thể gây tử vong (xem bên dưới). 

Tác dụng trên đường tiêu hóa 

• Xuất huyết, loét hoặc thủng đường tiêu hóa, đôi khi gây tử vong, đã được báo cáo với tất cả các NSAID bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị, không nhất thiết có các dấu hiệu cảnh báo hoặc trước đó người bệnh đã từng có tác dụng phụ nặng về tiêu hóa. 
• Nguy cơ xuất huyết, loét hoặc thủng đường tiêu hóa tăng theo liều dùng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh loét, đặc biệt trong trường hợp biến chứng như xuất huyết hoặc thủng (xem phần Chống chỉ định) và ở người cao tuổi. Ở những bệnh nhân này, điều trị nên được bắt đầu ở liều thấp nhất có thể. Nên xem xét liệu pháp bảo vệ niêm mạc (ví dụ như misoprostol hoặc chất ức chế bơm proton) cho những bệnh nhân này, như đối với những bệnh nhân cần điều trị bằng acid acetylsalicylic liều thấp hoặc các loại thuốc khác có thể tăng nguy cơ đường tiêu hóa (xem bên dưới và phần Tương tác của thuốc).
• Bệnh nhân có tiền sử bệnh đường tiêu hóa, nhất là bệnh nhân cao tuổi, nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường ở bụng (đặc biệt là chảy máu đường tiêu hóa), đặc biệt là vào lúc bắt đầu điều trị. Cần chú ý đặc biệt đến những bệnh nhân được điều trị phối hợp có thể làm tăng nguy cơ loét hoặc chảy máu, chẳng hạn như dùng corticosteroid đường uống, thuốc chống đông đường uống như warfarin, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) và các thuốc kháng tiểu cầu như acid acetylsalicylic (xem phần Tương tác của thuốc).
• Nếu chảy máu hoặc loét xảy ra ở bệnh nhân dùng Etodagim, nên ngừng điều trị với thuốc này. NSAID nên được dùng thận trọng và theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh đường tiêu hóa (viêm trực – kết tràng xuất huyết, bệnh Crohn), do nguy cơ bệnh nặng thêm (xem phần Tác dụng không mong muốn). 

Tác dụng trên tim mạch và mạch máu não

Cần theo dõi và khuyến cáo đầy đủ ở những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và/hoặc suy tim từ nhẹ đến trung bình, với các báo cáo về những trường hợp giữ muối – nước và phù có liên quan với điều trị bằng NSAID.

Nguy cơ huyết khối tim mạch: 

• Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao. 
• Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sỹ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
• Các nghiên cứu lâm sàng và dữ liệu dịch tễ học cho thấy việc sử dụng một số NSAID (đặc biệt khi được sử dụng ở liều cao và trong một thời gian dài) có thể liên quan với tăng nhẹ nguy cơ huyết khối động mạch (ví dụ như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ). Hiện tại không có đủ dữ liệu để loại trừ nguy cơ này đối với etodolac. 
• Bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát được, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi và/hoặc tiền sử đột quỵ (bao gồm cả con thiếu máu thoáng qua) chỉ được điều trị bằng etodolac sau khi đánh giá cẩn thận tỷ lệ lợi ích/rủi ro. 
• Cần chú ý tương tự trước khi bắt đầu điều trị lâu dài ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (chẳng hạn như tăng huyết áp, tăng lipid máu, tiểu đường hoặc hút thuốc). 
• Không sử dụng thuốc ngay sau phẫu thuật bắc cầu tim. 

Tác dụng trên da

• Phản ứng da nghiêm trọng, một số trường hợp có thể gây tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, và hội chứng Lyell đã được báo cáo rất hiếm gặp khi điều trị bằng NSAID (xem phần Tác dụng không mong muốn).
• Tỷ lệ của các tác dụng phụ này dường như quan trọng hơn vào lúc bắt đầu điều trị, sự chậm xuất hiện, trong phần lớn các trường hợp, trong tháng điều trị đầu tiên. Nên ngưng dùng thuốc khi xuất hiện phát ban, tổn thương niêm mạc, hoặc các dấu hiệu quá mẫn khác. 

Suy chức năng thận 

NSAID, bằng cách ức chế hoạt động giãn mạch của prostaglandin thận, có khả năng gây suy chức năng thận bằng cách giảm lọc cầu thận. Tác dụng phụ này phụ thuộc liều. 

Vào lúc bắt đầu điều trị hoặc sau khi tăng liều, theo dõi lợi tiểu và chức năng thận được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau đây:

• Người cao tuổi.
• Dùng phối hợp các thuốc như: Các chất ức chế men chuyển (IEC), các thuốc nhóm sartan, thuốc lợi tiểu (xem phần Tương tác của thuốc).
• Giảm thể tích máu, bất kể nguyên nhân nào. 
• Suy tim.
• Suy thận mạn tính.
• Hội chứng thận hư.
• Bệnh thận Lupus.
• Xơ gan mất bù.

Giữ muối – nước

Giữ muối – nước với khả năng phù, tăng huyết áp, làm suy tim nặng thêm. Cần theo dõi lâm sàng từ khi bắt đầu điều trị trong trường hợp tăng huyết áp hoặc suy tim. Có thể giảm hiệu quả của thuốc hạ huyết áp (xem phần Tương tác của thuốc). 

Tăng kali máu

• Tăng kali máu do bệnh tiểu đường hoặc điều trị đồng thời với thuốc tăng kali máu (xem phần Tương tác của thuốc).
• Nên theo dõi thường xuyên kali huyết thanh trong những trường hợp này.

Thận trọng khi sử dụng 

Etodolac, giống như bất kỳ loại thuốc nào ức chế sự tổng hợp cyclooxygenase và prostaglandin, có thể làm thay đổi khả năng sinh sản. Việc sử dụng nó không được khuyến cáo cho những phụ nữ đang do muốn có thai.

Thuốc này chứa lactose: Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu enzym Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này. 

– Thai kỳ và cho con bú

Thời kỳ có thai:

Ở người, chưa có tác dụng gây dị tật đặc biệt nào được báo cáo. Tuy nhiên, cần bổ sung các nghiên cứu dịch tễ học để xác nhận không có nguy cơ này.

Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin có thể biểu hiện:

Ở thai nhi:

• Độc tính tim phổi (tăng huyết áp phổi với đóng sớm ống động mạch).
• Rối loạn chức năng thận có thể dẫn đến suy thận với ít nước ối.

Ở người mẹ và đứa trẻ, vào cuối thai kỳ, có thể kéo dài thời gian chảy máu. Do đó, việc kê đơn thuốc NSAID chỉ nên được xem xét nếu cần thiết trong 5 tháng đầu của thai kỳ. Ngoài ra việc sử dụng trong sản khoa rất hạn chế, và phải đảm bảo giám sát chuyên ngành, chống chỉ định kê đơn thuốc NSAID từ tháng thứ 6 của thai kỳ.

Phụ nữ có khả năng mang thai hoặc đang sử dụng các biện pháp tránh thai nên tham khảo ý kiến bác sĩ cẩn thận trước khi điều trị với thuốc này.

Thời kỳ cho con bú:

Các thuốc NSAID được bài tiết qua sữa mẹ, vì vậy nên thận trọng tránh dùng thuốc này ở phụ nữ đang cho con bú.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Etodolac có ảnh hưởng nhẹ hoặc trung bình lên khả năng lái xe và sử dụng máy móc.

Khi lái xe hoặc sử dụng máy móc nên thận trọng vì thuốc có thể gây đau đầu, chóng mặt nhẹ và mệt mỏi.

– Tương tác thuốc

Tương tác của thuốc với các thuốc khác và các loại tương tác khác: 

Nguy cơ liên quan đến tăng kali máu

Một số loại thuốc hoặc nhóm các loại thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ tăng kali máu như: Muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, chất ức chế men chuyển, chất đối kháng angiotensin II, thuốc kháng viêm không steroid, heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn), chất ức chế miễn dịch như cyclosporin hay tacrolimus, trimethoprim. Sự phối hợp của các loại thuốc này làm tăng nguy cơ tăng kali máu. Nguy cơ này đặc biệt quan trọng với thuốc lợi tiểu giữ kali, đặc biệt khi chúng được kết hợp với nhau hoặc với muối kali, trong khi sự kết hợp của một chất ức chế ACE và NSAID, chẳng hạn, ít nguy cơ hơn từ thời điểm các biện pháp phòng ngừa được đề xuất thực hiện.

Để biết những nguy cơ và mức độ ảnh hưởng cụ thể đối với thuốc tăng kali máu, cần tham khảo tương tác riêng của mỗi chất.

Tuy nhiên, một số chất, chẳng hạn như trimethoprim, không phải là chất gây các tương tác cụ thể liên quan đến nguy cơ này. Tuy nhiên, chúng có thể hoạt động như một yếu tố thúc đẩy khi kết hợp với các loại thuốc khác như được đề cập ở trên.

Dùng đồng thời etodolac với các sản phẩm sau đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận tình trạng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân.

Những thuốc khuyên không dùng phối hợp:

Thuốc chống đông đường uống

• Tăng nguy cơ chảy máu của thuốc chống đông đường uống (kích ứng niêm mạc dạ dày tá tràng bởi NSAID). NSAID có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống đông máu, chẳng hạn như warfarin (xem phần Cảnh báo đặc biệt).
• Nếu không thể tránh được sự phối hợp này, hãy theo dõi lâm sàng và sinh học chặt chẽ. 

Các NSAID khác

• Tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa.
• Acid acetylsalicylic (aspirin) ở liều kháng viêm (≥ 1 g/lần và/hoặc ≥ 3 g/ngày) và liều giảm đau hoặc hạ sốt (≥ 500 mg/lần và/hoặc < 3 g/ngày) tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa.
• Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp và những chất tương tự (ở liều điều trị và/hoặc ở người cao tuổi) 
• Tăng nguy cơ xuất huyết (ức chế chức năng tiểu cầu và kích ứng niêm mạc dạ dày và tá tràng bởi NSAID).
• Nếu kết hợp không thể tránh được, theo dõi lâm sàng chặt chẽ (và theo dõi sinh học đối với heparin không phân đoạn).

Lithi 

• Etodolac có thể làm tăng nồng độ lithi trong máu do làm giảm thải trừ lithi ra khỏi cơ thể bởi thận. Nồng độ lithi tăng có thể gây ngộ độc lithi.
• Nếu kết hợp không thể tránh được, theo dõi chặt chẽ nồng độ lithi trong máu và điều chỉnh liều lượng lithi trong thời gian dùng kết hợp và sau khi ngừng thuốc chống viêm không steroid. 

Methotrexat dùng liều lớn hơn hoặc bằng 20 mg/tuần

Tăng độc tính huyết học của methotrexat (giảm độ thanh thải thận của methotrexat bằng thuốc kháng viêm).

Pemetrexed (bệnh nhân có chức năng thận nhẹ đến trung bình, độ thanh thải creatinin giữa 45 ml/phút và 80 ml/phút) 

Nguy cơ tăng độc tính của pemetrexed (giảm độ thanh thải thận bởi NSAID). 

Những thuốc thận trọng khi dùng phối hợp:

Ciclosporin, tacrolimus 

Nguy cơ tăng thêm các tác dụng gây độc cho thận, đặc biệt là ở người cao tuổi. 

Theo dõi chức năng thận lúc bắt đầu điều trị bằng NSAID. 

Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II

• Suy thận cấp tính ở bệnh nhân có nguy cơ (người cao tuổi và/hoặc mất nước) bằng cách giảm lọc cầu thận (ức chế các thuốc giãn mạch prostaglandin bởi NSAID). 
• Hơn nữa, giảm tác dụng hạ huyết áp.

Giữ nước cho bệnh nhân; theo dõi chức năng thận lúc bắt đầu điều trị.

Methotrexat sử dụng ở liều thấp hơn hoặc bằng 20 mg/tuần

• Tăng độc tính huyết học của methotrexat (giảm độ thanh thải thận của methotrexat bởi các thuốc kháng viêm).
• Kiểm soát huyết đồ hàng tuần trong những tuần lễ đầu tiên phối hợp thuốc. Tăng cường giám sát trong trường hợp suy thận (dù nhẹ), cũng như ở người cao tuổi.

Pemetrexed (bệnh nhân có chức năng thận bình thường) 

Nguy cơ tăng độc tính của pemetrexed (giảm độ thanh thải thận bởi NSAID). 

Giám sát sinh học chức năng thận.

Những thuốc nên cân nhắc khi dùng phối hợp: 

Acid acetylsalicylic ở liều chống kết tập (50 mg đến 375 mg mỗi ngày dùng 1 hoặc nhiều lần)

Tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa.

Glucocorticosteroid (ngoại trừ hydrocortison làm liệu pháp thay thế) 

Tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa (xem phần Cảnh báo đặc biệt).

Chất chống kết tập tiểu cầu và chất ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) 

Tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (xem phần Cảnh báo đặc biệt). 

Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (Liều dự phòng)

Tăng nguy cơ xuất huyết.

Thuốc chẹn bêta (trừ esmolol) 

Giảm tác dụng hạ huyết áp (ức chế các thuốc giãn mạch prostaglandin bởi NSAID và giữ nước với NSAID nhóm pyrazol.

Deferasirox 

Tăng nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa. 

Tương kỵ của thuốc:

Do không có các nghiên cứu về tính tương kỵ của thuốc, không trộn lẫn thuốc này với các thuốc khác.