1. Thành phần

Mỗi viên nén bao phim Amilavil 10mg chứa:

• Dược chất: Amitriptylin hydroclorid 10 mg.
• Tá dược: Avicel M102, natri croscarmellose, tinh bột tiền gelatin hóa, Aerosil, magnesi stearat, HPMC 615, HPMC 606, PEG 6000, talc, titan dioxyd, màu xanh lá cây (fast green), màu vàng tartrazin.

2. Công dụng (Chỉ định)

• Điều trị trầm cảm ở người lớn.
• Điều trị đau thần kinh ở người lớn.
• Điều trị dự phòng đau đầu căng thẳng mạn tính (CTTH) ở người lớn.
• Điều trị dự phòng đau nửa đầu ờ người lớn.
• Điều trị đái dầm ban đêm ở trẻ em ≥ 6 tuổi sau khi đã loại trừ bệnh lý cơ quan bao gồm nứt đốt sống, các bệnh mắc kèm; và đáp ứng không đạt mục tiêu với các liệu pháp điều trị bằng thuốc hoặc không dùng thuốc khác bao gồm các thuốc chống co thắt và thuốc nhóm hormon chống bài niệu (vasopressin). Chỉ nên dùng thuốc khi có chỉ định của bác sỹ chuyên môn trong điều trị chứng đái dầm dai dẳng.

3. Cách dùng – Liều dùng

Liều lượng

Liều lượng thay đổi tùy theo độ tuổi, tình trạng bệnh nhân và đáp ứng điều trị.

Điều trị trầm cảm:

Khởi đầu với liều thấp, sau đó tăng dần liều, cẩn thận lưu ý tới đáp ứng lâm sàng và bất kỳ dấu hiệu nào của việc không dung nạp thuốc.

• Người lớn: Liều khởi đầu 25mg x 2 lần/ngày (50 mg/ngày), nếu cần thiết có thể tăng 25mg mỗi ngày cho đến liều 150 mg/ngày, chia 2 lần/ngày. Liều duy trì là liều thấp nhất có hiệu quả.
• Người cao tuổi (> 65 tuổi) và bệnh nhân mắc bệnh tim mạch: Liều khởi đầu 10 – 25 mg/ngày. Liều hàng ngày có thể tăng lên đến 100 – 150mg, chia 2 lần/ngày, dựa trên đáp ứng và dung nạp của từng bệnh nhân. Thận trọng khi dùng liều > 100 mg/ngày. Liều duy trì là liều thấp nhất có hiệu quả.
• Trẻ em: Không nên dùng thuốc cho trẻ em và thanh thiếu niên < 18 tuổi do tính an toàn và hiệu quả của thuốc trên đối tượng này chưa được thiết lập.
• Thời gian điều trị: Tác dụng điều trị trầm cảm của thuốc thường xuất hiện sau 2 – 4 tuần. Điều trị với thuốc chống trầm cảm là điều trị triệu chứng, do đó cần tiếp tục điều trị trong khoảng thời gian thích hợp thường kéo dài tới 6 tháng sau khi phục hồi để ngăn ngừa tái phát.

Điều trị đau thần kinh, điều trị dự phòng đau đầu căng thẳng mạn tính và điều trị đau nửa đầu ở người lớn:

Bệnh nhân cần đựợc điều chỉnh liều để tác dụng giảm đau phù hợp với tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được. Thông thường liều dùng thấp nhất có hiệu quả nên được dùng trong thời gian ngắn nhât cần điều trị triệu chứng.

• Người lớn: Liều khuyến cáo 25 – 75mg. Có thể dùng 1 lần hoặc chia 2 lần/ngày. Liều > 75mg dùng 1 lần/ngày không được khuyến cáo. Thận trọng khi dùng liều > 100mg. Liều khởi đầu 10 – 25mg vào buổi tối, sau đó có thể tăng 10 – 25mg mỗi 3 – 7 ngày nếu dung nạp. Tác dụng giảm đau thường xuất hiện 2 – 4 tuần sau khi dùng thuốc.
• Người cao tuổi (> 65 tuổi) và bệnh nhân mắc bệnh tim mạch: Liều khởi đầu 10 – 25mg vào buổi tối. Thận trọng khi dùng liều > 75 mg. Nên bắt đầu điều trị với liều thấp hơn liều khuyến cáo với người lớn, có thể tăng liều dựa vào đáp ứng và dung nạp của từng bệnh nhân.
• Trẻ em: Không nên dùng thuốc cho trẻ em và thanh thiếu niên < 18 tuổi do tính an toàn và hiệu quả của thuốc trên đối tượng này chưa được thiết lập.

Thời gian điều trị:

• Đau thần kinh: Điều trị triệu chứng cần được duy trì trong khoảng thời gian phù hợp. Ở nhiều bệnh nhân, điều trị có thể cần kéo dài trong vài năm. Cần định kỳ đánh giá để khẳng định việc tiếp tục điều trị là phù hợp cho bệnh nhân.
• Điều trị dự phòng đau đầu căng thẳng mạn tính và đau nửa đầu: Việc điều trị phải được duy trì trong khoảng thời gian phù hợp. Cần định kỳ đánh giá để khẳng định việc tiếp tục điều trị là phù hợp cho bệnh nhân.

Điều tri đái dầm cho trẻ em

– Trẻ em 6 – 10 tuổi: 10 – 20 mg/ngày.

– Trẻ em ≥ 11 tuổi: 25 – 50 mg/ngày.

• Nên tăng liều tăng dần dần. Uống thuốc trước khi đi ngủ từ 1 -1,5 giờ.
• Điện tâm đồ (ECG) nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị để loại trừ triệu chứng QT kéo dài.
• Thời gian tối đa của đợt điều trị không được quá 3 tháng. Nếu cần lặp lại các đợt điều trị, tiến hành khám sức khỏe 3 tháng/lần.
• Khi ngưng điều trị, liều dùng cần được giảm dần.

Liều lượng ở một số đối tượng lâm sàng đặc biệt:

• Suy thận: Có thể dùng liều thông thường cho bệnh nhân suy thận.
• Suy gan: Thận trọng khi xác định liều dùng và nếu có thể, nên đo nồng độ huyết thanh của thuốc.
• Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế CYP2D6 mạnh: Dựa vào đáp ứng của từng bệnh nhân, nên dùng amitriptylin với liều thấp hơn nêu bệnh nhân được dùng thêm 1 thuốc ức chế CYP2D6 mạnh (như bupropion, quinidin, fluoxetin, paroxetin).
• Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế CYP2D6 hoặc CYP2C19 yếu: Nồng độ huyết tương của amitriptylin và các chất chuyển hóa có thể cao hơn. Cân nhắc giảm 50% liều khởi đầu khuyến cáo.

Cách dùng

• Dùng đường uống, có thể dùng cùng/ không cùng với thức ăn. Uống viên thuốc với một cốc nước, không được nhai viên.
• Bệnh nhân không được tự ý thay đổi liều dùng hoặc ngưng thuốc mà không có ý kiến của bác sỹ.
• Khi ngưng thuốc cần giảm dần liều trong vài tuần.
• Phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện sớm tình trạng trầm cảm tăng lên, xuất hiện ý nghĩ tự sát, có thay đổi bất thường về hành vi, nhất là vào lúc bắt đầu điều trị hoặc mỗi khi thay đổi liều.
• Nếu bệnh nhân quên dùng thuốc, uống ngay sau khi nhớ ra. Nếu thời điểm nhớ ra gần với thời điểm uống liều tiếp theo, hãy bỏ qua liều đã quên và tiếp tục uống liều tiếp theo như thường lệ. Không uống liều gấp đôi để bù cho liều đã quên.
• Không có yêu cầu đặc biệt về xử lý thuốc sau khi sử dụng.
• Không nên vứt bỏ thuốc vào nước thải hay rác sinh hoạt. Hỏi ý kiến dược sỹ cách bỏ thuôc không sử dụng nữa. Những biện pháp này sẽ giúp bảo vệ môi trường.

Triệu chứng

• Triệu chứng kháng cholinergic: Giãn đồng tử, loạn nhịp tim, bí tiểu, khô niêm mạc miệng, giảm nhu động ruột; co giật; sốt; trầm cảm xuất hiện đột ngột; giảm tỉnh táo đến hôn mê; suy hô hấp; tăng phản xạ có thể xuất hiện kèm phản xạ duỗi bàn chân; giảm thân nhiệt.
• Triệu chứng trên tim: Loạn nhịp tim (nhịp thất nhanh, khoảng QT kéo dài, rung tâm thất). ECG cho thấy khoảng PR kéo dài, phức bộ QRS mở rộng, QT kéo dài, sóng T phẳng hoặc đảo ngược, hạ đoạn ST, thay đổi mức độ block tim đến ngưng tim; phức bộ QRS mở rộng thường liên quan tới quá liều cấp tính; suy tim, tụt huyết áp, sốc tim, nhiễm toan chuyển hóa, hạ kali huyết.
• Dùng liều ≥ 750mg ở người lớn có thể gây độc tính nghiêm trọng. Ảnh hưởng của quá liều có thể tăng lên nếu dùng đồng thời với rượu, các thuốc tim mạch và các thuốc tâm thần khác. Có sự đa dạng cá thể trong phản ứng quá liều, trẻ em đặc biệt nhạy cảm với độc tính trên tim và động kinh.
• Trong giời gian thức giấc, có thể xuất hiện lú lẫn, kích động, ảo giác, mất điều hòa.

Cách xử trí

• Nhập viện (chăm sóc đặc biệt) nếu cần thiết. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ.
• Đánh giá và điều trị phù hợp: làm sạch đường thở, duy tri hô hấp, duy trì tuần hoàn. Đảm bảo đường tĩnh mạch cho bệnh nhân.
• Kiểm tra các chỉ số lâm sàng: ure, điện giải cho tình trạng giảm kali và lượng nước tiểu; kiểm tra khí huyết cho nhiễm toan. Thực hiện ECG để tìm QRS > 0,16 giây.
• Không dùng flumazenil để giải độc benzodiazepin khi quá liều hỗn hợp.
• Cân nhắc rửa dạ dày khi trong vòng 1 giờ quá liều đe dọa tính mạng.
• Dùng 50g than trong vòng 1 giờ sau khi uống thuốc.
• Bảo vệ đường thở bằng cách đặt nội khí quản khi cần thiết. Điều trị bằng máy hô hấp nhân tạo được khuyến cáo để ngăn tình trạng ngưng hô hấp có thể xảy ra.
• Thực hiện giám sát chức năng tim bằng ECG liên tục 3 – 5 ngày. Điều trị sau đó được chỉ định dựa trên các trường hợp cụ thể: khoảng QRS rộng, suy tim, loạn nhịp thất, suy tuần hoàn, tụt huyết áp, sốt cao, co giật, nhiễm toan chuyển hóa.
• Bồn chồn và co giật có thể được điều trị bằng diazepam.
• Bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc nên được theo dõi trong ít nhất 12 giờ.
• Theo dõi tiêu cơ vân nếu bệnh nhân bất tỉnh trong thời gian đáng kể.
• Do quá liều thường là cố ý, bệnh nhân có thể có hành động tự tử bằng các biện pháp khác trong giai đoạn phục hồi. Tử vong do quá liều vô ý hoặc cốý có thể xảy ra với nhóm thuốc này.
• Thẩm phân máu, lọc máu hấp phụ, lợi tiểu không có tác dụng trong xử trí ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.

4. Chống chỉ định

• Quá mẫn với amitriptylin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Người có tiền sử nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, block tim, suy tim sung huyết, suy động mạch vành.
• Hưng cảm.
• Suy gan nặng.
• Phụ nữ cho con bú.
• Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế monoamin oxidase (MAO) hoặc vừa mới sử dụng các thuốc ức chế MAO trong vòng 14 ngày. Điều trị amitriptylin với các thuốc ức chế MAO có thể gây ra hội chứng serotonin (kích động, lú lẫn, run, co giật và sốt cao). Điều trị với amitriptylin có thể được bắt đầu sau 14 ngày ngưng thuốc ức chế không hồi phục – không chọn lọc MAO và ít nhất 1 ngày sau khi ngưng moclobemid (thuốc ức chế hồi phục MAO). Có thể điều trị với các thuốc ức chế MAO sau 14 ngày ngưng amitriptylin.
• Trẻ em < 6 tuổi.

5. Tác dụng phụ

Amitriptylin có thể gây ra các tác dụng không mong muốn tương tự như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác. Một số tác dụng không mong muốn được đề cập dưới đây như đau đầu, run, rối loạn chú ý, táo bón và giảm ham muốn tình dục cũng có thể là triệu chứng của bệnh trầm cảm và thường giảm khi bệnh trầm cảm được cải thiện.

Các tác dụng không mong muốn được phân nhóm theo tần suất: rất thường gặp (ADR ≥ 1/10), thường gặp (1/100 ≤ ADR < 1/10), ít gặp (1/1.000 ≤ ADR < 1/100), hiếm gặp (1/10.000 ≤ ADR < 1/1.000) và rất hiếm gặp (ADR < 1/10.000), không rõ tần suất (không đánh giá được tần suất từ các dữ liệu sẵn có).

• Máu và hệ bạch huyết: Suy tủy xương bao gồm mật bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, ban xuất huyết (hiếm gặp).
• Chuyển hóa và dinh dưỡng: Giảm thèm ăn (hiếm gặp). Tăng hoặc giảm lượng đường trong máu, tăng thèm ăn, chán ăn (không rõ tần suất).
• Tâm thần: Gây hấn (rất thường gặp). Lú lẫn, giảm ham muốn, lo âu (thường gặp). Hưng cảm nhẹ, hưng cảm, lo lắng, mất ngủ, ác mộng (ít gặp). Mê sảng (người cao tuổi), ảo giác (bệnh nhân tâm thân phân liệt), ý nghĩ tự tử và hành vi tự tử (hiếm gặp). Hoang tưởng (không rõ tần suất).
• Thần kinh: Trạng thái lơ mơ, run, chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, rối loạn vận ngôn (rất thường gặp). Rối loạn chú ý, loạn vị giác, dị cảm, mất điều hòa (thường gặp). Co giật (ít gặp). Chứng ngồi không yên, bệnh đa thần kinh (rất hiếm gặp). Ốm yếu, rối loạn tập trung, mất phương hướng, hoang tưởng, bồn chồn, bệnh thần kinh ngoại biên, mất phối hợp, triệu chứng ngoại tháp (không rõ tần suất).
• Mắt: Rối loạn điều tiết (rất thường gặp). Giãn đồng tử (thường gặp). Glaucom cấp (rất hiếm gặp). Nhìn mờ (không rõ tần suất).
• Tai và mê đạo: Ù tai (ít gặp).
• Tim: Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh (rất thường gặp). Block nhĩ nhất, block nhánh (thường gặp). Bất tỉnh, suy tim nặng (ít gặp). Loạn nhịp tim (hiếm gặp). Bệnh cơ tim, xoắn đỉnh (rât hiêm gặp). Viêm cơ tim quá mân, nhôi máu cơ tim (không rõ tần suất).
• Mạch: Hạ huyết áp thế đứng (rất thường gặp). Tăng huyết áp (ít gặp), sốt cao, đột quỵ (không rõ tần suất).
• Hô hấp: Sung huyết mũi (rất thường gặp). Viêm dị ứng phế nang và mô phổi (hội chứng Loffler) (rất hiếm gặp).
• Tiêu hóa: Khô miệng, táo bón, buồn nôn (rât thường gặp). Tiêu chảy, nôn, phù lưỡi (ít gặp). Phì đại tuyến nước bọt, tắc liệt ruột (hiếm gặp). Đau thượng vị, viêm miệng, lưỡi đen (không rõ tần suất).
• Gan mật: Suy gan (bệnh gan ứ mật) (ít gặp). Vàng da (hiếm gặp). Viêm gan (không rõ tần suất).
• Da và mô dưới da: Nhiều mồ hôi (rất thường gặp). Ban da, mày đay, phù mặt (ít gặp). Rụng tóc, phản ứng nhạy cảm với ánh sáng (hiếm gặp).
• Thận và tiết niệu: Rối loạn tiểu tiện, rối loạn cương dương (thường gặp). Bí tiểu (ít gặp).
• Nội tiết: Tăng tiết sữa (ít gặp). Vú to ở nam giới (hiếm gặp). Phì đại tuyến vú, sưng tinh hoàn, rối loạn ham muốn, rối loạn chức năng tình dục, hội chứng rối loạn bài tiết ADH (không rõ tần suất).

Tác dụng không muốn khác: Mệt mỏi, khát (thường gặp). Sốt (hiếm gặp).

Xét nghiệm: Tăng cân (rất thường gặp). ECG bất thường, khoảng QT kéo dài trên ECG, phức bộ QRS kéo dài trên ECG, hạ natri huyết (thường gặp). Tăng nhãn áp (ít gặp). Giảm cân, xét nghiệm chức năng gan bất thường, giảm phosphat kiềm trong máu, tăng transaminase (hiếm gặp).

Các nghiên cứu dịch tễ học chủ yếu tiến hành với bệnh nhân ≥ 50 tuổi cho thấy tăng nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) và thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), cơ chế chưa được biết rõ. Ngưng thuốc đột ngột sau quá trình điều trị kéo dài có thể gây buồn nôn, đau đầu, suy nhược. Ngưng thuốc dần dần có thể gây các triệu chứng thoáng qua như rối loạn giấc ngủ và giấc mơ, kích động, bồn chồn trong 2 tuần đầu giảm liều. Hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ có thể xảy ra trong vòng 2 – 7 ngày khi ngưng thuốc nhóm chống trầm cảm ba vòng.

Do sử dụng với liều thấp nên các tác dụng không mong muốn ít xảy ra hơn khi điều trị đái dầm đêm ở trẻ em, thường gặp nhất là buồn ngủ và các tác động kháng cholinergic, ngoài ra có thể đổ mồ hôi nhẹ, ngứa, thay đổi hành vi.

6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Loạn nhịp tim và tụt huyết áp nặng có thể xảy ra với liều cao hoặc với bệnh nhân có tiền sử bệnh tim dùng amitriptylin với liều thông thường.

Kéo dài khoảng QT

• Các trường hợp kéo dài khoảng QT và loạn nhịp tim đã được báo cáo trong giai đoạn hậu mãi. Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có nhịp tim chậm, suy tim mất bù hoặc bệnh nhân đang sử dụng các thuốc kéo dài khoảng QT. Các rối loạn chất điện giải (như hạ kali huyết, tăng kali huyết, hạ magnesi huyết) cũng làm tăng nguy cơ tiền loạn nhịp tim.
• Thuốc gây mê được sử dụng trong điều trị với thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc 4 vòng có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim và tụt huyết áp. Nếu có thể, ngưng amitriptylin vài ngày trước khi phẫu thuật. Nếu phẫu thuật cấp cứu không thể tránh khỏi, cần báo cho nhân viên gây mê biết bệnh nhân đang được điều trị với thuốc chống trầm cảm.
• Cần đặc biệt thận trọng khi dùng amitriptylin cho bệnh nhân cường tuyến giáp hoặc đang dùng thuốc thyroid, do có thể xuất hiện loạn nhịp tim.
• Người cao tuổi, đặc biệt là bệnh nhân dễ bị tụt huyết áp thể đứng.
• Amitriptylin cần được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân động kinh, bí tiểu, phì đại tiền liệt tuyến, cường tuyến giáp, hội chứng hoang tưởng, bệnh tim mạch hoặc bệnh gan tiến triển, hẹp môn vị và tắc liệt ruột.
• Bệnh nhân mắc các bệnh hiếm gặp (như tiền phòng mắt nông, góc tiền phòng hẹp, cơn glaucom cấp do giãn đồng tử) có thể bị kích thích.

Ỷ nghĩ tự tử/tự tử

• Trầm cảm có liên quan tới tăng nguy cơ của ý nghĩ tự tử, tự làm hại bản thân và tự tử (các vấn đề liên quan đến tự tử). Nguy cơ này kéo dài cho đến khi có sự thuyên giảm bệnh đáng kê. Tình trạng bệnh có thể không cải thiện trong vài tuần đầu điều trị hoặc lâu hơn, do đó bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi cải thiện bệnh. Kinh nghiệm lâm sàng nhìn chung cho thấy nguy cơ tự từ có thể tăng trong giai đoạn đầu hồi phục.
• Bệnh nhân có tiền sử về các vấn đề liên quan đến tự tử hoặc có ý định tự tử ở mức độ đáng kê trước khi băt đầu điều trị, thì nguy cơ tự tử/ ý nghĩ tự tử cao hơn nhiều và cần được theo dõi cẩn thận trong thời gian điều trị. Một phân tích meta của các
  thử nghiệm lâm sàng có đối chứng giả dược của thuốc chống trầm cảm ở người lớn rối loạn tâm thân cho thây tăng nguy cơ hành vi tự tử ở nhóm dùng thuốc so với giả dược trên đối tượng bệnh nhân < 25 tuổi.
• Cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đặc biệt là đổi tượng có nguy cơ cao đồng thời với liệu pháp dùng thuốc, nhất là giai đoạn đầu điều trị và khi thay đổi liều. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cần được cảnh báo về sự cần thiết theo dõi bất kỳ sự
  tiến triển xấu nào trên lâm sàng, hành vi/ ý nghĩ tự tử, những thay đổi bất thường trong hành vi và hỏi ý kiên bác sỹ ngay lập tức nếu các triệu chứng này xuất hiện.
• Trong rối loạn lưỡng cực, sự chuyển pha hưng cảm có thê xảy ra, ngưng amitriptylin nếu bệnh nhân bước vào pha hưng cảm.
• Giống như các thuốc hướng thần khác, amitriptylin có thể làm thay đổi đáp ứng insulin và glucose (thay đổi liệu pháp điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường); bên cạnh đó, trầm cảm cũng có thể ảnh hưởng tới cân bằng glucose.
• Sốt cao cũng đã được báo cáo với thuốc chống trầm cảm 3 vòng khi dùng cùng thuồc kháng cholinergic hoặc với thuốc thần kinh, đặc biệt khi thời tiết nóng.
• Sau thời gian sử dụng kéo dài, ngưng điều trị đột ngột có thể gây ra các triệu chứng cai thuốc như đau đầu, suy nhược, mất ngủ và kích thích.
• Thận trọng khi dùng amitriptylin cho bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI).

Đái dầm ban đêm

• Điện tâm đồ (ECG) cần được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị với amitriptylin để loại trừ triệu chứng kéo dài QT.
• Amitriptylin dùng điều trị đái dầm không nên kết hợp với các thuốc kháng cholinergic.
• Ý nghĩ tự tử/ tự tử cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu điều trị với thuốc chống trầm cảm cho các rối loạn ngoại trừ bệnh trầm cảm, do đó những thận trọng khi điêu trị cho bệnh nhân trầm cảm cũng cần được thực hiện khi điều trị đái dầm.
• Trẻ em: Hiện không có dữ liệu an toàn lâu dài ờ trẻ em và thanh thiếu niên liên quan đến tăng trưởng, trưởng thành, phát triển nhận thức và hành vi.
• Tránh dùng thuốc cho bệnh nhân rối loạn tạo máu và tiền sử động kinh.
• Thận trọng khi dùng amitriptylin để điều trị trầm cảm kèm theo tâm thần phân liệt vì thuốc có thể làm cho các triệu chứng loạn thần nặng hơn. Hoang tưởng kèm/ không kèm theo sự thù địch có thể trầm trọng thêm. Trong trường hợp này, nên dùng phối hợp với thuốc an thần hoặc giảm liều của amitriptylin.
• Không nên kết hợp amitriptylin với liệu pháp sốc điện (ECT) trừ khi thực sự cần thiết.
• Hạ natri huyết (thường xảy ra ở người cao tuổi và cũng có thể do bất thường bài tiết hormon ADH) có thể gặp khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm, thận trọng ở những bệnh nhân xuất hiện triệu chứng buồn ngủ, lú lẫn hoặc co giật trong khi sử dụng thuốc.
• AMILAVIL 10mg có chứa tá dược tạo màu tartrazin, có nguy cơ gây tăng các phản ứng dị ứng.

– Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ mang thai

Amitriptylin có thể qua được nhau thai. Kinh nghiệm sử dụng amitriptylin ở phụ nữ mang thai còn hạn chế, các nghiên cứu ở động vật đã cho thấy thuốc có độc tính trên sinh sản. Amitnptylin không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ mang thai trừ khi thực sự cần thiết và chỉ sử dụng sau khi cân nhắc cẩn thận giữa nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi, trẻ sơ sinh hoặc người mẹ so với lợi ích điều trị của amitriptylin. Khi sử dụng thuốc kéo dài và sau khi dùng thuốc trong những tuần cuối của thai kỳ, hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra bao gồm: kích động, tăng trương lực cơ, run, thở không đều, bú ít, khóc lớn và có thể có các triệu chứng kháng cholinergic (bí tiểu, táo bón).

Phụ nữ cho con bú

Amitnptylin và các chất chuyển hóa có hoạt tính được bài tiết vào sữa mẹ (0,6 – 11% liêu dùng) với lượng có thể ảnh hưởng đáng kể cho trẻ bú mẹ ở liều điều trị.
Cần phải quyết định ngưng cho con bú hoặc ngưng thuốc, cân nhắc dựa trên lợi ích của việc cho con bú và lợi ích của thuốc đối với người mẹ.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Amitriptylin là thuốc an thần. Bệnh nhân dùng các thuốc tâm thần có thể bị suy giảm sự chú ý và tập trung; cần được cảnh báo về ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Các tác dụng không mong muốn này có thể tăng lên khi dùng cùng rượu.

– Tương tác thuốc

Tương tác của thuốc

Amitriptylin ảnh hưởng đến các thuốc khác:

Kết hợp chống chỉ định

Các thuốc ức chế MAO (không chọn lọc cũng như chọn lọc tuýp A (moclobemid) và tuýp B (selegilin) – nguy cơ hội chứng serotonin. Xem phần “Chống chỉ định”.

Kết hợp không được khuyến cáo

• Thuốc có hoạt tính giao cảm: Amitriptylin có thể làm tăng tác dụng trên tim mạch của adrenalin, ephedrin, isoprenalin, noradrenalin, phenylephrin và phenylpropanolamin (có trong các thuốc gây mê toàn thân hoặc cục bộ và thuốc trị nghẹt mũi).
• Thuốc phong bế thần kinh giao cảm: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của các thuốc điều trị tăng huyết áp tác động trung ương như guanethidin, betanidin, reserpin, clonidin và methyldopa. Cần kiểm tra lại liệu pháp hạ huyết áp khi điều trị với TCA. Có nguy cơ tăng huyết áp khi ngưng clonidin.
• Thuốc kháng cholinergic: TCA có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kháng cholinergic trên măt, hệ thần kinh trung ương, ruột và bàng quang. Tránh sử dụng kết hợp do tăng nguy cơ tắc liệt ruột, sốt cao,…
• Thuốc kéo dài khoảng QT: Bao gồm thuốc chống loạn nhịp như amiodaron (tránh dùng kết hợp), disopyramid, procainamid, propafenon, quinidin), các thuốc kháng histamin (astemizol, terfenadin), một số thuốc chống loạn thần (đặc biệt là pimozid, sertindol, thioridazin, clozapin), cisaprid, halofantrin và sotalol có thể làm tăng khả năng loạn nhịp thất khi dùng cùng TCA. Thận trọng khi sử dụng amitriptylin và methadon do có khả năng tác dụng cộng hợp trên khoảng QT và tăng nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng trên tim mạch. Thận trọng khi phối hợp amitriptylin với các thuốc lợi tiểu làm giảm kali huyết (như furosemid).
• Thioridazin: Tránh dùng kết hợp do amitriptylin ức chế chuyển hóa thioridazin (cơ chất của CYP2D6), làm tăng nguy cơ của các tác dụng không mong muốn trên tim.
• Tramadol: Sử dụng đồng thời tramadol (cơ chất của CYP2D6) và TCA như amitriptylin làm tăng nguy cơ tự tử và hội chứng serotonin. Ngoài ra, sự kết hợp này có thể ức chế chuyển hóa tramadol thành các chất chuyển hóa có hoạt tính, do đó làm tăng nồng độ của tramadol có khả năng gây độc tính opioid.
• Thuốc kháng nấm (fluconazol/ terbinafin): Sử dụng phối hợp làm tăng nồng độ trong huyết thanh của TCA, đồng thời với tăng độc tính (gây xoắn đinh, ngất).

Kết hợp cần thận trọng

Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương: Amitriptylin có thể làm tăng tác dụng an thần của rượu, barbiturat và các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương khác.

Các thuốc khác ảnh hưởng tới amitriptylin:

• TCA bao gồm amitriptylin được chuyển hóa chủ yếu nhờ isoenzym C YP2D6 và CYP2D19. Các isozym khác liên quan đến chuyển hóa amitriptylin bao gồm CYP3A4, CYP1A2 và CYP2C9.
• Thuốc ức chế CYP2D6 (thuốc an thần, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSR1), thuốc chẹn beta và thuốc chống loạn nhịp): Thuốc ức chế CYP2D6 mạnh bao gồm bupropion, fluoxetin, paroxetin và quinidin có thể làm giảm đáng kể chuyển hóa và làm tăng rõ rệt nồng độ trong huyết tương của TCA. Cân nhắc theo dõi nồng độ huyết tương của TCA khi sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế CYP2D6 và điều chỉnh liều amitriptylin nếu cần thiết.
• Các thuốc ức chế CYP khác (cimetidin, methylphenidat và các thuốc chẹn kênh calci (diltiazem, verapamil)): Có thể làm tăng nồng độ huyết tương của TC A đồng thời với tăng độc tính. Các thuốc kháng nấm như fluconazol (ức chê CYP2C9) và terbinatín (ức chế CYP2D6) làm tăng nồng độ huyết thanh của amitriptylin và nortriptylin.
• Các isozym CYP3 A4 và CYP1A2 chuyển hóa amitriptylin ở mức độ thấp hơn. Tuy nhiên, fluvoxamin (ức chế CYP1A2 mạnh) làm tăng nồng độ amitriptylin trong huyết tương, do đó cần tránh phối hợp. Tương tác lâm sàng có thể là từ kết hợp amitriptylin và thuốc ức chế CYP3A4 mạnh (ketoconazol, itraconazol, ritonavir).
• TCA và các thuốc an thần: ức chế chuyển hóa lẫn nhau, dẫn tới ngưỡng co giật động kinh thấp hơn, và gây co giật. Có thể cần điều chỉnh liều của các thuốc này.
• Thuốc cảm ứng CYP: Thuốc tránh thai đường uống, rifampicin, phenytoin, barbiturat, carbamazepin, St. John’s Wort (Hypericum perforatum) có thể làm tăng chuyển hóa của TC A, làm giảm nồng độ huyết tương và giảm đáp ứng của TCA.
• Ethanol: Khi có mặt ethanol, nồng độ huyết tương của amitriptylin tự do và nồng độ nortriptylin tăng lên.
• Chất kích thích thụ thể alpha 2: Tránh sử dụng phối hợp amitriptylin với apraclonidin và brimonidin.
• Altretamin: Nguy cơ hạ huyết áp tư thế nặng.
• Thuốc gây mê: Sử dụng đồng thời với amitriptylin làm tăng nguy cơ loạn nhịp và tụt huyết áp.
• Thuốc giảm đau: Nguy cơ gia tăng các tác dụng không mong muốn với nefopam, tác động an thần tăng với thuốc giảm đau opioid.
• Thuốc kháng khuẩn: Sử dụng đồng thời với linezolid có thể dẫn đến kích thích thần kinh trung ương và tăng huyết áp.
• Thuốc ngủ, giảm lo âu: Làm tăng tác dụng an thần. Thận trọng với bệnh nhân đang sử dụng nhiều ethclorvynol. Cơn mê sảng thoáng qua đã được báo cáo ở bệnh nhân được dùng 1g ethclorvynol và 75 -150mg amitriptylin.
• Disulfiram: Sử dụng phối hợp với disulfiram có thể ức chế chuyển hóa của các tricyclic. Tình trạng mê sảng đã được báo cáo ở những bệnh nhân sử dụng phối hợp amitriptylin và disulfiram.
• Thuốc lợi tiếu: Tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế.
• Dopaminergic: Tránh sử dụng phối hợp amitriptylin với entacapon. Các độc tính trên thần kinh trung ương đã được báo cáo với selegilin.
• Thuốc giãn cơ: Sử dụng đồng thời với baclofen làm tăng tác động giãn cơ.
• Nitrat: Giảm hiệu quả của các nitrat ngậm dưới lưỡi (do làm khô miệng).
• Estrogen vờ progesteron: Các thuốc tránh thai đường uống đối kháng tác động chống trầm cảm nhưng làm tăng tác dụng phụ do làm tăng nồng độ trong huyết tương của các tricyclic.
• Sibutramin: Tránh sử dụng phối hợp do tăng nguy cơ gây độc lên hệ thần kinh trung ương.

Tương kỵ của thuốc

Không áp dụng.

7. Dược lý

– Dược động học (Tác động của cơ thể với thuốc)

• Hấp thu: Nồng độ đinh huyết tương của amitriptylin đạt được khoảng 4 giờ sau khi uống (tmax = 3,89 ± 1,87 giờ), Cmax  = 30,95 ± 9,61 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/1) (liều 50mg). Sinh khả dụng đường uống trung bình 53% (Fabs = 0,527 ± 0,123).
• Phân bố: Thể tích phân bố sau khi dùng đường tĩnh mạch 1221 ± 280 L (16 ± 3 L/kg). Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 95%. Amitriptylin và chất chuyển hóa chính nortriptylin qua được hàng rào nhau thai và bài tiêt một lượng nhỏ vào sữa mẹ. Tỷ lệ nồng độ thuốc trong sữa mẹ/huyết tương khoảng 1:1. Ước tính trẻ sơ sinh phơi nhiễm hàng ngày trung bình khoảng 2% liều amitriptylin tính theo cân nặng của người mẹ (mg/kg).
• Chuyển hóa: In vitro, chuyển hóa của amitriptylin chủ yếu do quá trình demethyl hóa (bởi CYP2C19, CYP3A4) và hydroxyl hóa (bởi CYP2D6), sau đó liên hợp với acid glucuronic. Các isoenzym khác liên quan là CYP1A2 và CYP2C9. Quá trình chuyển hóa phụ thuộc vào đa hình di truyền. Chất chuyển hóa có hoạt tính chủ yếu là amin thứ cấp, nortriptylinj Nortriptylin là chât ức chế sự hấp thu noradrenalin mạnh hơn ức chế hấp thu serotonin, trong khi đó amitriptylin ức chế hấp thu 2 monoamin này tương đương nhau. Các chất chuyển hóa khác như cis-/trans-10-hydroxyamitriptylin, cis-/trans-10-hydroxynortriptylin yếu hơn amitriptylin đáng kể. Demethylnortriptylin và amitriptylin N-oxid chỉ xuất hiện trong huyết tương với một lượng nhỏ, amitriptylin N-oxid phân lớn không có hoạt tính. Tất cả các chất chuyển hóa ít kháng cholinergic hơn amitriptylin và nortriptylin. Trong huyết tương, lượng 10 hydroxynortriptylin chiếm ưu thế nhưng phần lớn các chất chuyển hóa được liên hợp.
• Thải trừ: Thời gian bán thải của amitriptylin sau khi uống khoảng 25 giờ (24,65 ± 6,3 L/giờ). Độ thanh thải hệ thống trung bình 39,24 ± 10,18 L/giờ. Đào thải thuốc chủ yếu qua nước tiểu, thải trừ của amitriptylin dạng không đổi qua nước tiểu không đáng kể (khoảng 2%).

Tương quan dược động học/dược lực học:

Nồng độ huyết tương của amitriptylin và nortriptylin thay đổi rất khác nhau giữa các cá thể và không có sự tương quan với đáp ứng điều trị được thiết lập.

Nồng độ điều trị trong huyết tương với trầm cảm khoảng 80 – 200 ng/ml (~ 280 – 700 nmol/1) (amitriptylin + nortriptylin). Nồng độ > 300 – 400 ng/ml có liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn dẫn truyền tim (kéo dài phức bộ QRS/ block nhĩ – thất).

Dược động học trên một sổ đối tượng lâm sàng đặc biệt:

• Người cao tuổi: Thời gian bán thải dài hơn và giảm giá trị thanh thải đường uống do giảm tỷ lệ chuyển hóa đã được chứng minh ở người cao tuổi.
• Suy gan: Suy gan có thể làm giảm chiết xuất gan dẫn đến nồng độ huyết tương cao hơn và thận trọng khi sử dụng thuốc cho những bệnh nhân này.
• Suy thận: Suy thận không ảnh hưởng đến động học.

– Dược lực học (Tác động của thuốc lên cơ thể)

Phân loại dược lý

• Thuốc chống trầm cảm, ức chế tái hấp thu monoamin không chọn lọc (thuốc chống trầm cảm ba vòng).
• Mã ATC:N06AA09.

Cơ chế tác dụng

• Amitriptylin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, giảm đau; có tác dụng kháng cholinergic và an thần. Cơ chế tác dụng của amitriptylin là ức chế tái thu hồi các monoamin (serotonin và noradrenalin) ở cuối nơron monoaminergic. Ức chế tái hấp thu ngăn các chất dẫn truyền thần kinh monoamin làm tăng hoạt động của các chất này ở não. Tác dụng ức chế tái thu hồi noradrenalin và serotonin được coi là có liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của thuốc.
• Cơ chế tác dụng cũng bao gồm ức chế kênh ion natri, kali và kênh NMDA ở cả trung ương và dây cột sống. Tác dụng noradrenalin, natri và NMD A là cơ chế có liên quan đến duy trì dự phòng đau thần kinh, đau đầu căng thẳng mạn tính và đau nửa đầu. Tác dụng giảm đau của amitriptylin không liên quan đến đặc tính chống trầm cảm của thuốc.
• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có ái lực với thụ thể muscarinic và histamin H, ở các mức độ khác nhau.

An toàn và hiệu quả lâm sàng

• Tính an toàn và hiệu quả lâm sàng của amitriptylin được chứng minh trong điều trị ở người lớn với các chỉ định sau: trầm cảm, đau thần kinh, dự phòng đau đầu căng thẳng mạn tính, dự phòng đau nữa đầu và điều trị đái dầm ờ trẻ em ≥ 6 tuổi.
• Liều khuyến cáo như phần “Liều lượng và cách dùng”. Trong điều trị trầm cảm, liều dùng có thể lên tới 200 mg/ngày, đôi khi lên tới 300 mg/ngày chỉ được sử dụng cho bệnh nhân nội trú bị trầm cảm nghiêm trọng. Tác dụng chống trầm cảm và giảm đau thường xuất hiện sau 2 – 4 tuần, tác dụng an thần không bị trì hoãn.

8. Thông tin thêm

– Đặc điểm

Viên nén tròn, bao phim màu xanh lá cây, hai mặt lồi, cạnh và thành viên lành lặn.

– Bảo quản

Bảo quản nơi khô, dưới 30°C, tránh ánh sáng.

– Hạn dùng

36 tháng kể từ ngày sản xuất.

– Nhà sản xuất

Hasan.