1. Thành phần

Mỗi lọ bộ pha dung dịch Remicade chứa:

• Infliximab: Một loại kháng thể đơn dòng IgG1 thể khảm được sản xuất từ một dòng tế bào tái tổ hợp theo phương pháp nuôi cấy dòng liên tục.

Tá dược: Sucrose, polysorbat 80, monobasic natri phosphat (hoặc monobasic natri phosphat monohydrat), dibasic natri phosphat (hoặc dibasic natri phosphat, dihydrat). 

2. Công dụng (Chỉ định)

Người lớn và trẻ em mắc bệnh Crohn

Cho các bệnh nhân mắc bệnh Crohn thể hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng, Remicade được chỉ định nhằm:

• Giảm các dấu hiệu và triệu chứng.
• Thúc đẩy và duy trì thuyên giảm bệnh trên lâm sàng.
• Thúc đẩy và duy trì quá trình lành tổn thương niêm mạc ở người lớn.
• Giảm hoặc ngừng điều trị corticosteroid ở người lớn.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Remicade có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác trong phác đồ điều trị thông thường.

Bệnh Crohn gây ra lỗ rò

Cho các bệnh nhân bị bệnh Crohn gây ra lỗ rò, Remicade được chỉ định nhằm:

• Giảm số lượng lỗ rò từ đường ruột qua da và lỗ rò trực tràng âm đạo, duy trì củng cố quá trình khép kín các lỗ rò.
• Giảm các dấu hiệu và triệu chứng.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Người lớn và trẻ em mắc bệnh viêm loét đại tràng

Cho những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng thể hoạt động đáp ứng không đầy đủ với điều trị thông thường, Remicade được chỉ định nhằm:

• Giảm dấu hiệu và triệu chứng.
• Thúc đẩy và duy trì thuyên giảm bệnh trên lâm sàng.
• Thúc đẩy và duy trì lành tổn thương niêm mạc.
• Giảm hoặc chấm dứt việc sử dụng corticosteroid.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống ở người lớn.
• Giảm các trường hợp phải nhập viện có liên quan tới bệnh viêm loét đại tràng ở người lớn.
• Giảm tỷ lệ bệnh nhân phải cắt đại tràng ở người lớn.

Remicade cũng được chỉ định để làm giảm tỷ lệ can thiệp cắt đại tràng ở bệnh nhân người lớn bị viêm loét đại tràng thể hoạt động mức độ trung bình đến nặng và không đáp ứng điều trị với corticosteroid đường tĩnh mạch.

Viêm khớp dạng thấp

Remicade là thuốc giúp kiểm soát và điều trị thấp khớp (DCART); khi kết hợp với methotrexat cho các bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp thể hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng, Remicade được chỉ định nhằm:

• Làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng.
• Ngăn ngừa tổn thương cấu trúc của khớp.
• Cải thiện chức năng thực thể và phòng ngừa tàn tật.

Viêm cột sống dính khớp

Cho các bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp thể hoạt động, Remicade được chỉ định nhằm:

• Cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng, bao gồm phạm vi hoạt động của khớp.
• Cải thiện chức năng thực thể.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Bệnh viêm khớp vẩy nến

Cho những bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến không đáp ứng đầy đủ với việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặc các thuốc làm giảm bệnh khác, Remicade được chỉ định nhằm:

• Giảm các dấu hiệu và triệu chứng của viêm khớp thể hoạt động.
• Tạo đáp ứng quan trọng trên lâm sàng trong viêm khớp thể hoạt động.
• Ức chế quá trình hủy hoại cấu trúc của khớp trong viêm khớp thể hoạt động.
• Cải thiện viêm ngón và bệnh lý ở điểm bám tận.
• Cải thiện bệnh vẩy nến.
• Cải thiện chức năng thực thể.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Remicade có thể dùng độc lập hoặc phối hợp với methotrexat.

Bệnh vẩy nến dạng mảng

Cho các bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến dạng mảng từ trung bình đến nặng cần điều trị toàn thân, Remicade được chỉ định nhằm:

• Cải thiện tình trạng bệnh vẩy nến.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Đối với những bệnh nhân vẩy nến dạng mảng mức độ trung bình, Remicade nên được sử dụng sau khi dùng quang trị liệu không hiệu quả hay không thích hợp.

3. Cách dùng – liều dùng

– Cách dùng

Thuốc điều chế dưới dạng bột pha dung dịch, dung dịch thuốc sau khi hoàn nguyên sẽ được pha loãng ở dung môi thích hợp và sử dung đường tiêm truyền.

Quá trình hoàn nguyên, pha loãng và tiêm truyền đều sử dụng kỹ thuật vô trùng.

Hoàn nguyên dung dịch

Bước 1: Tính liều lượng và số lượng lọ Remicade cần thiết. Mỗi lọ Remicade chứa 100 mg infliximab. Tính tổng thể tích dung dịch Remicade hoàn nguyên cần dùng.

Bước 2: Pha mỗi lọ Remicade với 10 mL nước cất pha tiêm, sử dụng bơm tiêm với kim số 21 (0,8 mm) hoặc nhỏ hơn. Tháo nắp lọ thuốc, lau nắp cao su bằng một miếng gạc tẩm cồn 70%. Đâm kim xuyên qua giữa nắp cao su vào lọ và bơm trực tiếp nước cất vào thành lọ. Xoay lọ nhẹ để hòa tan bột đông khô, tránh lắc mạnh trong thời gian dài.

Lưu ý:

• Tuyệt đối không được lắc. Dung dịch sau khi pha có bọt là bình thường.
• Để yên dung dịch hoàn nguyên trong 5 phút. Kiểm tra màu dung dịch có đúng là không màu đến vàng nhạt và trắng sữa. Dung dịch có thể xuất hiện vài phần tử trong mờ, mịn vì infliximab là một protein. Không sử dụng nếu có các phần tử đục, hoặc dung dịch đổi màu hoặc có các thành phần lạ khác.

Bước 3: Pha loãng toàn bộ thể tích dung dịch Remicade đã hoàn nguyên với dung dịch natri chloride 0,9% thành 250 mL dung dịch truyền tĩnh mạch. Có thể thực hiện bằng cách rút ra một thể tích natri chloride 0,9% tương đương với thể tích của dung dịch Remicade đã pha khỏi chai thủy tinh hoặc túi dịch truyền. Bơm từ từ lượng dung dịch Remicade đã pha vào chai hoặc túi truyền 250 mL. Trộn nhẹ nhàng.

Lưu ý: Không pha loãng dung dịch Remicade hoàn nguyên với bất kỳ dung môi nào khác.

Hướng dẫn tiêm truyền

Đối với người lớn hoặc trẻ em mắc bệnh Crohn, người lớn mắc bệnh Crohn gây ra lỗ rò, viêm loét đại tràng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến và bệnh vẩy nến dạng mảng truyền trong khoảng thời gian ít nhất là 2 giờ.

Với bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, khuyến cáo truyền trong khoảng thời gian ít nhất là 2 giờ ở những bệnh nhân chưa điều trị Remicade trước đó. Đối với những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chọn lọc một cách cẩn thận: bệnh nhân đã dung nạp ít nhất là 3 lần truyền Remicade đầu tiên trong 2 giờ, có thể cân nhắc truyền tiếp theo trong khoảng thời gian ít nhất là một giờ. Truyền với thời gian rút ngắn với liều trên 6 mg/kg chưa được nghiên cứu.

Đối với bệnh nhân là người lớn và trẻ em, dung dịch được truyền trong thời gian ít nhất là 2 giờ.

Đối với những bệnh nhân người lớn được lựa chọn một cách cẩn thận đã dung nạp ít nhất 3 lần truyền Remicade đầu tiên trong 2 giờ (giai đoạn dẫn nhập) và đang được điều trị duy trì, có thể cân nhắc truyền trong khoảng thời gian ít nhất là 1 giờ. Truyền với thời gian rút ngắn với liều trên 6 mg/kg chưa được nghiên cứu.

Lưu ý:

• Chỉ sử dụng bộ dây truyền với 1 bộ lọc bên trong, vô khuẩn, không có chất gây sốt, gắn kết protein thấp (lỗ có kích thước 1,2 micromet hoặc nhỏ hơn). Không giữ lại bất cứ phần nào còn lại của dung dịch truyền để tái sử dụng.
• Chưa có nghiên cứu tính tương thích vật lý – sinh hóa để đánh giá việc đồng thời sử dụng Remicade với các thuốc khác. Không truyền đồng thời Remicade với các thuốc khác trong cùng một đường truyền qua đường tĩnh mạch.
• Kiểm tra thuốc bằng mắt để phát hiện những vật lạ hoặc sự thay đổi màu sắc của dung dịch trước khi truyền. Không sử dụng nếu quan sát thấy các phần tử đục, sự thay đổi màu sắc hoặc các thành phần lạ khác.

– Liều lượng

Bệnh nhân người lớn hay trẻ em mắc bệnh Crohn hoặc người lớn bị bệnh Crohn gây ra lỗ rò

Liều khuyến cáo: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với 5 mg/kg truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 8 tuần.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn, liều điều trị có thể cân nhắc tăng lên đến 10 mg/kg. 

Bệnh nhân trẻ em mắc bệnh Crohn được điều chỉnh liều lớn hơn 5 mg/kg mỗi 8 tuần có nguy cơ gặp phản ứng bất lợi cao hơn. Việc duy trì liệu pháp điều trị với liều điều chỉnh nên được cân nhắc cẩn thận ở những bệnh nhân không có biểu hiện tăng hiệu quả điều trị sau khi điều chỉnh liều. 

Bệnh nhân người lớn hay trẻ em mắc bệnh viêm loét đại tràng

Liều khuyến cáo: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với 5 mg/kg truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 8 tuần.

Đối với những bệnh nhân người lớn không đáp ứng hoàn toàn hoặc mất đáp ứng, liều điều trị có thể cân nhắc tăng lên đến 10 mg/kg.

Bệnh viêm khớp dạng thấp

Liều khuyến cáo: 3 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với liều tương tự (3 mg/kg) truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 8 tuần, Remicade cần được dùng phối hợp với methotrexat.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn, liều điều trị có thể cân nhắc tăng lên đến 10 mg/kg và/hoặc điều trị nhắc lại sau mỗi 4 tuần. 

Bệnh viêm cột sống dính khớp

Liều khuyến cáo: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với 5 mg/kg truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 6 tuần. 

Viêm khớp vẩy nến

Liều khuyến cáo: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với 5 mg/kg truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 8 tuần.

Bệnh vẩy nến dạng mảng

Liều khuyến cáo: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, tiếp nối với 5 mg/kg truyền tĩnh mạch vào tuần thứ 2 và thứ 6 sau liều điều trị đầu tiên, sau đó lặp lại điều trị mỗi 8 tuần.

– Quá liều

Liều đơn đã dùng tới 20 mg/kg chưa ghi nhận các tác dụng gây độc. 

4. Chống chỉ định

Remicade không được dùng cho các bệnh nhân có tiền sử quá mẫn cảm với bất cứ thành phần protein của chuột hay các thành phần khác của sản phẩm.

Ở bệnh nhân suy tim mức độ trung bình đến nặng (NYHA độ III/IV), Remicade khi dùng với liều 10 mg/kg có liên quan đến gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong của bệnh nhân do suy tim tiến triển nặng lên. Vì vậy chống chỉ định liều Remicade >5 mg/kg cho bệnh nhân suy tim mức độ trung bình đến nặng.

5. Tác dụng phụ

Dữ liệu an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng thu được từ 5561 bệnh nhân điều trị Remicade, trong đó có 1304 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, 117 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp vị thành niên, 1566 bệnh nhân Crohn (1427 người lớn và 139 trẻ em), 347 viêm cột sống dính khớp, 293 viêm khớp vẩy nến, 1373 bệnh vẩy nến dạng mảng, 544 với viêm loét đại tràng (484 người lớn và 60 trẻ em) và 17 bệnh nhân mắc các bệnh khác. Các phản ứng liên quan đến truyền (như khó thở, đỏ bừng mặt, đau đầu và phát ban) nằm trong số những nguyên nhân phổ biến nhất phải ngừng điều trị thuốc, ngoại trừ viêm loét đại tràng, bệnh Crohn ở trẻ em và viêm khớp vẩy nến.

Những phản ứng liên quan đến truyền

Trong các nghiên cứu lâm sàng pha 3, 18% số bệnh nhân được điều trị Remicade so với 5% bệnh nhân được điều trị giả dược bị phản ứng liên quan đến truyền trong khi truyền hay trong vòng 1 giờ sau truyền. Những bệnh nhân điều trị bằng infliximab mà tiền sử đã gặp phản ứng truyền trong giai đoạn điều trị dẫn nhập thì có 27% bệnh nhân gặp phản ứng truyền khi điều trị duy trì. Những bệnh nhân không gặp phản ứng truyền khi điều trị dẫn nhập thì có 9% bị phản ứng truyền khi điều trị duy trì.

Khoảng 3% bệnh nhân truyền Remicade gặp phải các triệu chứng không đặc hiệu như sốt hoặc ớn lạnh, < 1% có kèm theo ngứa hay nổi mày đay, 1% gặp các phản ứng liên quan tim phổi (đau ngực nguyên phát, hạ huyết áp, tăng huyết áp hay khó thở), hoặc các triệu chứng kết hợp của ngứa/mày đay và các phản ứng thuộc tim phổi. Các phản ứng truyền nghiêm trọng gặp < 1% bệnh nhân bao gồm phản vệ, co giật, hồng ban và hạ huyết áp. Có khoảng 3% bệnh nhân phải ngừng điều trị do các phản ứng truyền và tất cả các bệnh nhân đều hồi phục khi có hay không dùng thuốc điều trị. 

Trong một nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (ASPIRE), 66% bệnh nhân (686/1040) được truyền ít nhất 1 lần trong thời gian ≤ 90 phút và 44% bệnh nhân (454/1040) được truyền ít nhất 1 lần trong thời gian ≤ 60 phút. Những bệnh nhân truyền Remicade ít nhất 1 lần trong thời gian ngắn, các phản ứng liên quan đến truyền khoảng 15% (74/494) bệnh nhân, và các phản ứng truyền nghiêm trọng xảy ra ở 0,4% (2/494) bệnh nhân. Không nghiên cứu truyền rút ngắn thời gian với liều > 6mg/kg. 

Nghiên cứu lâm sàng pha 3 ở bệnh nhân điều trị infliximab có hoặc không kèm theo các thuốc điều hòa miễn dịch, 13-19% bệnh nhân điều trị infliximab với tốc độ truyền chậm (≤ 6 mg/kg/2 giờ) gặp phản ứng liên quan đến truyền, so với 15-16% bệnh nhân điều trị infliximab với tốc độ truyền cao (> 6 mg/kg/2 giờ hoặc tương đương > 3 mg/kg/1 giờ). Trong số bệnh nhân điều trị infliximab ở một tốc độ truyền chậm, 0,4% -0,7% gặp phản ứng nghiêm trọng liên quan đến truyền, so với 0,4%-0,5% ở bệnh nhân được truyền infliximab với tốc độ nhanh. Trong một nghiên cứu lâm sàng trên bệnh Crohn (SONIC), phản ứng liên quan đến truyền là 16,6% (27/163) đối với đơn trị liệu Remicade, 5,0% (9/179) ở bệnh nhân được dùng Remicade kết hợp với azathioprin, và 5,6% (9/161) đối với đơn trị liệu azathioprin. Một bệnh nhân gặp phản ứng truyền nghiêm trọng với đơn trị liệu Remicade. 

Trong giám sát hậu mãi, một số trường hợp báo cáo phản ứng giống như phản vệ bao gồm phù nề thanh quản, phù nề họng, co thắt phế quản nặng và co giật liên quan đến sử dụng Remicade. Các trường hợp mất thị giác thoáng qua xảy ra trong khi truyền hoặc trong vòng 2 giờ truyền Remicade đã được báo cáo. Cũng có báo cáo về các tai biến mạch máu não, thiếu máu cục bộ cơ tim/nhồi máu cơ tim (một số đã tử vong), và loạn nhịp tim xuất hiện trong vòng xấp xỉ 24 giờ kể từ khi truyền. 

Phản ứng truyền gặp phải khi tái điều trị Remicade

Trong thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm khớp dạng thấp, bệnh Crohn và bệnh vẩy nến, việc tái điều trị Remicade sau một thời gian ngừng điều trị đưa đến việc tăng tỷ lệ các phản ứng truyền so với điều trị duy trì thông thường. 

Trong một thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân vẩy nến mức độ trung bình đến nặng được thiết kế để đánh giá hiệu quả của điều trị duy trì lâu dài so với tái điều trị với một chu kỳ điều trị dẫn nhập của Remicade, 4% (8/219) bệnh nhân ở nhóm điều trị không liên tục có các phản ứng truyền nghiêm trọng so với <1% (1/222) ở nhóm điều trị duy trì. Bệnh nhân tham gia thử nghiệm này không được điều trị đồng thời với thuốc ức chế miễn dịch. Điều trị không liên tục trong thử nghiệm này được định nghĩa như tái điều trị dẫn nhập (tối đa bốn lần truyền ở tuần thứ 0, 2, 6, và 14) với Remicade khi bệnh tái phát sau một thời gian không được điều trị. Cũng trong nghiên cứu này phần lớn các phản ứng truyền nghiêm trọng đều xảy ra ở lần truyền thứ 2 vào tuần thứ 2. Các triệu chứng bao gồm, nhưng không giới hạn, khó thở, nổi mày đay, phù mặt, và hạ huyết áp. Trong mọi trường hợp, việc điều trị Remicade đã được ngừng lại và/hoặc điều trị khác được tiến hành với các dấu hiệu và triệu chứng đã hồi phục hoàn toàn. 

Quá mẫn muộn/phản ứng sau khi tái điều trị

Trong một nghiên cứu trên 37/41 bệnh nhân bị bệnh Crohn được tái điều trị bằng Remicade sau một khoảng thời gian 2 đến 4 năm không điều trị Remicade, 10 bệnh nhân gặp phải biến cố bất lợi biểu hiện từ 3 đến 12 ngày sau khi truyền trong đó có 6 trường hợp được đánh giá nghiêm trọng.

Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm đau cơ và/hoặc đau khớp kèm theo sốt và/hoặc phát ban, với một số bệnh nhân có biểu hiện ngứa, phù mặt, tay hoặc môi, nuốt khó, nổi mày đay, đau họng, và đau đầu. Bệnh nhân gặp phải những biến cố bất lợi này mặc dù không gặp các biến cố bất lợi liên quan đến truyền khi điều trị dẫn nhập bằng Remicade.

Những biến cố bất lợi xảy ra ở 39% (9/23) bệnh nhân được điều trị với công thức bào chế dạng lỏng đã không còn được sử dụng nữa và 7% (1/14) bệnh nhân được sử dụng công thức bào chế dạng đông khô. Các dữ liệu lâm sàng không đủ để xác định xem sự xuất hiện của các phản ứng này là do sự khác biệt trong dạng bào chế của thuốc hay không.

Trong mọi trường hợp, các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện đáng kể hay hồi phục nhờ điều trị.

Không đủ dữ liệu về tỷ lệ của những biến cố này sau khi dừng thuốc trong khoảng 1 đến 2 năm. Những biến cố này đã được quan sát không thường xuyên trong các nghiên cứu lâm sàng và sau khi thuốc được lưu hành với khoảng thời gian tái điều trị cho đến 1 năm.

Trong 3 nghiên cứu bệnh vẩy nến, 1% (15/1373) bệnh nhân có triệu chứng đau khớp, bệnh huyết thanh, đau cơ, sốt và phát ban. Các dấu hiệu này thường xảy ra sớm trong đợt điều trị sau khi truyền Remicade. Điều trị Remicade đã được ngừng và/hoặc áp dụng các điều trị khác ở hầu hết các trường hợp cho thấy cải thiện hay phục hồi các dấu hiệu và triệu chứng. 

Tính sinh miễn dịch (immunogenicity)

Bệnh nhân hình thành kháng thể kháng Remicade dễ xuất hiện các phản ứng liên quan đến truyền (khoảng 2 – 3 lần). Kháng thể kháng Remicade gặp ở khoảng 10% bệnh nhân điều trị khởi đầu với 3 liều dẫn nhập theo sau đó là điều trị duy trì.

Sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế miễn dịch dường như làm giảm tần số các kháng thể kháng Remicade và các phản ứng truyền. Trong một nghiên cứu pha III của bệnh Crohn ở bệnh nhân chưa sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch, kháng thể xuất hiện tại tuần thứ 30 là 14% bệnh nhân đơn trị liệu Remicade và 1% bệnh nhân điều trị Remicade phối hợp với azathioprin. Một tỷ lệ cao hơn các kháng thể kháng Remicade được quan sát thấy ở những bệnh nhân bệnh Crohn điều trị bằng Remicade sau khi ngừng dùng thuốc > 16 tuần. Trong 1 nghiên cứu pha III của viêm khớp vẩy nến, bệnh nhân được dùng liều 5 mg/kg kết hợp và không kết hợp với methotrexat, các kháng thể gặp ở 15% bệnh nhân. Trong 2 nghiên cứu pha III của bệnh vẩy nến, Remicade được sử dụng dẫn nhập và duy trì sau đó mà không kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch. Trong những nghiên cứu này, các kháng thể xuất hiện ở khoảng 25%-30% bệnh nhân với liều 5 mg/kg mỗi 8 tuần và duy trì trong 1 năm, và ở mức cao hơn (lên đến 1,6 lần) với các liều lượng khác nhau (3 mg/kg mỗi 8 tuần, 3 mg/kg nếu cần và 5 mg/kg nếu cần). Mặc dù có sự gia tăng hình thành kháng thể, tỉ lệ phản ứng do truyền trong 2 nghiên cứu pha III trên bệnh vẩy nến ở những bệnh nhân được điều trị dẫn nhập với liều 5 mg/kg theo sau là điều trị duy trì mỗi 8 tuần trong một năm (14,1%-23,0%) và tỉ lệ phản ứng truyền nghiêm trọng (< 1%) đều tương tự như các tỉ lệ được quan sát thấy trên các quần thể nghiên cứu khác. 

Nhiễm trùng

Trong nghiên cứu lâm sàng, 36% bệnh nhân điều trị với Remicade được điều trị nhiễm trùng so với 28% của nhóm dùng giả dược. Không có nguy cơ tăng các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng được ghi nhận khi dùng Remicade so với giả dược trong các nghiên cứu về bệnh Crohn và nghiên cứu pha III của viêm khớp vẩy nến. Trong các thử nghiệm về viêm khớp dạng thấp, tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng, bao gồm viêm phổi, là cao hơn ở bệnh nhân điều trị Remicade phối hợp methotrexat so với methotrexat đơn trị liệu, đặc biệt là ở liều 6 mg/kg hoặc cao hơn. Trong các nghiên cứu bệnh vẩy nến, 1,5% bệnh nhân (theo dõi trung bình 41,9 tuần) điều trị Remicade và 0,6% bệnh nhân (theo dõi trung bình 18,1 tuần) ở nhóm giả dược mắc nhiễm trùng nghiêm trọng. 

Kinh nghiệm hậu mãi cho thấy các tác nhân nhiễm trùng khác nhau bao gồm virus, vi khuẩn, nấm, và các đơn bào. Nhiễm trùng đã được ghi nhận ở tất cả các hệ cơ quan và được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị Remicade đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch. 

Biến cố gan mật

Trong giám sát hậu mãi, các trường hợp vàng da và viêm gan, một số có các đặc tính của bệnh viêm gan tự miễn, đã được báo cáo ở bệnh nhân điều trị Remicade. 

Trong các thử nghiệm lâm sàng, đã thấy tăng men gan ALT và AST mức độ nhẹ hoặc trung bình ở bệnh nhân điều trị Remicade mà không thấy tiến triển đến tổn thương gan nặng nề. Mức tăng ALT > 5 lần giới hạn trên bình thường đã được ghi nhận. Tỷ lệ gia tăng của các aminotransferase được ghi nhận (ALT phổ biến hơn AST) ở bệnh nhân điều trị Remicade cao hơn so với nhóm chứng, kể cả khi đơn trị liệu Remicade hay phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch.

Hầu hết các bất thường aminotransferase là thoáng qua; tuy nhiên, một số lượng nhỏ các bệnh nhân có tăng men gan kéo dài hơn. Nói chung, bệnh nhân có tăng cao ALT và AST không có triệu chứng, và các bất thường giảm đi hoặc bình phục khi tiếp tục hoặc ngừng Remicade, hoặc thay đổi các thuốc phối hợp.

Ung thư ác tính

Trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị Remicade, khối u ác tính mới hoặc tái phát đã được báo cáo trong nhóm bệnh nhân điều trị Remicade. Tỷ lệ mắc u lympho ở các bệnh nhân điều trị Remicade cao hơn trong dân số nói chung. Các thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thư không phải u lympho tương tự với tỷ lệ mắc phải trong dân số nói chung trong khi tỷ lệ mắc trong nhóm chứng lại thấp hơn. Trong một thử nghiệm lâm sàng thăm dò bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc, tỷ lệ khối u ác tính đã được báo cáo ở bệnh nhân được điều trị Remicade cao hơn so với nhóm chứng. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên dân số bao gồm những người trên 60 tuổi đã cho thấy tần suất ung thư cổ tử cung gia tăng ở phụ nữ bị viêm khớp dạng thấp điều trị infliximab so với bệnh nhân chưa điều trị bằng chế phẩm sinh học hoặc so với dân số nói chung. Chưa rõ vai trò tiềm năng của điều trị ức chế TNF trong sự phát triển của khối u ác tính. 

Kháng thể kháng nhân (ANA)/ kháng thể kháng sợi kép DNA (dsDNA)

Khoảng một nửa số bệnh nhân được điều trị Remicade trong các thử nghiệm lâm sàng được xác định ANA âm tính tại thời điểm trước điều trị đã phát triển thành ANA dương tính trong suốt thử nghiệm so với khoảng một phần năm bệnh nhân được điều trị giả dược. Kháng thể kháng dsDNA mới được phát hiện trong khoảng 17% bệnh nhân được điều trị Remicade so với 0% bệnh nhân được điều trị giả dược. Đã báo cáo các hội chứng lupus và giống lupus, tuy còn chưa phổ biến. 

Suy tim xung huyết 

Trong một nghiên cứu pha II đánh giá điều trị Remicade ở bệnh nhân suy tim từ trung bình đến nặng (NYHA độ III/IV với phân suất tống máu thất trái ≤ 35%), 150 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để được chia làm 3 nhóm điều trị với Remicade truyền 10 mg/kg, 5 mg/kg, hoặc giả dược. Đã quan sát thấy tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim nặng lên cao hơn ở những bệnh nhân điều trị Remicade liều 10 mg/kg. Ở tuần 28, có 3 bệnh nhân điều trị Remicade liều 10 mg/kg đã tử vong so với 1 bệnh nhân tử vong được điều trị Remicade liều 5 mg/kg, và không có bệnh nhân tử vong trong nhóm dùng giả dược. Tại cùng một thời điểm, 11/51 bệnh nhân điều trị Remicade liều 10 mg/kg đã nhập viện vì suy tim tiến triển xấu đi so với 3/50 bệnh nhân trong nhóm điều trị Remicade liều 5 mg/kg và 5/49 ở nhóm dùng giả dược. Theo dõi sau 1 năm, 8 bệnh nhân trong nhóm điều trị Remicade liều 10 mg/kg tử vong so với 4 ca tử vong trong nhóm điều trị Remicade liều 5 mg/kg và nhóm giả dược. Remicade chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị suy tim nhẹ (NYHA độ I/II).

Đã có nhiều báo cáo hậu mãi ghi nhận tình trạng suy tim tiến triển xấu đi, có và không có các yếu tố thúc đẩy, ở những bệnh nhân dùng Remicade. 

Cũng có các báo cáo suy tim mới mắc phải sau khi thuốc được phép lưu hành, bao gồm cả suy tim ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch. Một số những bệnh nhân này dưới 50 tuổi. 

Các phản ứng bất lợi trong VKDTTTN (viêm khớp dạng thấp ở thanh thiếu niên) Tính an toàn và hiệu quả của Remicade được đánh giá trong một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, và mù đôi trong 14 tuần, tiếp theo là mở rộng điều trị cho toàn bộ bệnh nhân, mù đôi, trong tối đa là 44 tuần. Tổng cộng có 122 bệnh nhân VKDTTTN thể hoạt động trong độ tuổi 4 đến 17 đã được điều trị bằng methotrexat ít nhất 3 tháng, 120 bệnh nhân được sử dụng thuốc nghiên cứu. Bệnh nhân được phép đồng thời sử dụng acid folic, corticosteroid đường uống (≤ 10 mg/ngày), thuốc chống viêm không steroid, và/hoặc MTX. Remicade liều 3 mg/kg hoặc giả dược đã được truyền tĩnh mạch ở tuần 0, 2, 6, 14, 20 và sau đó mỗi 8 tuần cho đến tuần 44. Để duy trì tính mù trong điều trị, nhóm điều trị Remicade liều 3mg/kg được truyền một liều đơn giả dược vào tuần thứ 16, trong khi đó nhóm giả dược được chuyển sang điều trị Remicade với liều 6 mg/kg ở tuần 14, 16, và 20, sau đó mỗi 8 tuần cho đến 44 tuần. 

Tính an toàn và hiệu quả của Remicade trong điều trị trẻ em bị VKDTTTN chưa được chứng minh. 41/60 trẻ em (68,3%) bị VKDTTTN điều trị Remicade liều 3 mg/kg phối hợp với methotrexat bị nhiễm trùng khi theo dõi hơn 52 tuần so với 37/57 (64,9%) trẻ em bị VKDTTTN điều trị Remicade liều 6 mg/kg kết hợp methotrexat khi theo dõi hơn 38 tuần và 28/60 (46,7%) điều trị giả dược kết hợp với methotrexat khi theo dõi hơn 14 tuần. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm họng và nhiễm trùng nghiêm trọng thường gặp nhất là viêm phổi. Nhiễm trùng đáng chú ý khác là nhiễm thủy đậu (varicella) nguyên phát trên 1 bệnh nhân và herpes zoster trên 1 bệnh nhân. 

Tỷ lệ gặp các phản ứng truyền ở trẻ em bị VKDTTTN điều trị Remicade liều 3 mg/kg là 35,0% so với 17,5% ở những bệnh nhân dùng liều 6 mg/kg. Các phản ứng truyền phổ biến nhất được báo cáo là nôn, sốt, đau đầu, và hạ huyết áp. Trong nhóm điều trị Remicade liều 3 mg/kg, 4 bệnh nhân gặp phản ứng truyền nghiêm trọng và ba bệnh nhân được báo cáo có thể gặp phản ứng phản vệ (2 trong số bệnh nhân gặp phản ứng truyền nghiêm trọng). Nhóm điều trị Remicade liều 6 mg/kg có 2 bệnh nhân đã có phản ứng truyền nghiêm trọng, một người trong số đó đã có thể có phản ứng phản vệ. Hai trong số 6 bệnh nhân gặp phản ứng truyền nghiêm trọng được truyền Remicade nhanh (thời gian truyền ít hơn 2 giờ). 

Các kháng thể kháng Remicade xuất hiện trong 37,7% các bệnh nhân mắc bệnh VKDTTTN điều trị Remicade liều 3 mg/kg so với 12,2% bệnh nhân điều trị liều 6 mg/kg. Hiệu giá kháng thể ở nhóm 3 mg/kg cao hơn hẳn so với nhóm 6 mg/kg. 

Các phản ứng bất lợi ở trẻ em bệnh Crohn

Nói chung, các biến cố bất lợi ở trẻ em điều trị Remicade có tần số và loại biến cố tương tự như những bệnh nhân bệnh Crohn người lớn. Sự khác biệt từ người lớn và một số khác biệt khác được đưa ra sau đây. 

Các biến cố bất lợi sau đây được báo cáo phổ biến hơn ở 103 bệnh nhi mắc bệnh Crohn điều trị Remicade liều 5 mg/kg trong 54 tuần so với 385 bệnh nhân người lớn mắc bệnh Crohn có chế độ điều trị tương tự: thiếu máu (10,7%), đi ngoài ra máu (9,7%) , giảm bạch cầu (8,7%), nóng bừng mặt (8,7%), nhiễm virus (7,8%), giảm bạch cầu trung tính (6,8%), gãy xương (6,8%), nhiễm vi khuẩn (5,8%), và phản ứng dị ứng đường hô hấp (5,8%). 

Nhiễm trùng đã được báo cáo trong 56,3% các đối tượng được chọn ngẫu nhiên trong nghiên cứu REACH, và trong 50,3% các đối tượng điều trị Remicade liều 5 mg/kg trong nghiên cứu ACCENT 1. Với nghiên cứu REACH, nhiễm trùng đã được báo cáo thường xuyên hơn ở các đối tượng điều trị Remicade mỗi 8 tuần so với truyền mỗi 12 tuần ( tương ứng 73,6% và 38,0%), trong khi các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng đã được báo cáo ở 3 đối tượng dùng phác đồ điều trị duy trì mỗi 8 tuần và 4 đối tượng trong nhóm điều trị duy trì mỗi 12 tuần. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm họng, và các nhiễm trùng nghiêm trọng báo cáo phổ biến nhất là áp xe. Viêm phổi đã được báo cáo trong 3 bệnh nhân, 2 trong nhóm điều trị duy trì mỗi 8 tuần và 1 trong nhóm điều trị duy trì mỗi 12 tuần. Herpes zoster được báo cáo ở 2 bệnh nhân trong điều trị duy trì mỗi 8 tuần. 

Nhìn chung, trong nghiên cứu REACH, 17,5% bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên có một hoặc nhiều phản ứng truyền, 17,0 % và 18,0 % bệnh nhân điều trị duy trì mỗi 8 tuần và mỗi 12 tuần tương ứng. Không có phản ứng truyền nghiêm trọng nào được ghi nhận, và 2 đối tượng trong nghiên cứu REACH có phản ứng phản vệ không nghiêm trọng. Kháng thể kháng Remicade được phát hiện trong 3 (2,9%) bệnh nhân trẻ em. 

Các phản ứng bất lợi trong viêm loét đại tràng ở trẻ em

Tỷ lệ toàn bộ bệnh nhân có biến cố bất lợi và biến cố bất lợi nghiêm trọng nói chung là nhất quán trong các nghiên cứu viêm loét đại tràng ở trẻ em và người lớn (ACT 1 và ACT 2). Trong nghiên cứu viêm loét đại tràng ở trẻ em (Nghiên cứu Peds UC), biến cố bất lợi thường gặp nhất là viêm loét đại tràng tiến triển xấu đi gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân điều trị duy trì mỗi 12 tuần so với nhóm điều trị mỗi 8 tuần. Trong 2 nghiên cứu ACT 1 và ACT 2, biến cố bất lợi thường gặp nhất là đau đầu. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng phổ biến nhất của 3 nghiên cứu này là bệnh tiến triển nặng hơn. 

Nhiễm trùng được báo cáo ở 31/60 (51,7%) bệnh nhân được điều trị trong nghiên cứu Peds UC và 22 (36,7%) bệnh nhân cần điều trị kháng sinh uống hoặc tiêm. Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng trong nghiên cứu Peds UC tương tự như trong nghiên cứu bệnh Crohn ở trẻ em (REACH) nhưng cao hơn so với tỷ lệ trong các nghiên cứu viêm loét đại tràng ở người lớn (ACT 1 và ACT2). Không giống nghiên cứu REACH, trong đó nhiễm trùng được báo cáo thường xuyên hơn ở bệnh nhân điều trị duy trì mỗi 8 tuần so với mỗi 12 tuần; trong nghiên cứu Peds UC, tỷ lệ nhiễm trùng toàn bộ là tương tự ở nhóm điều trị duy trì mỗi 8 tuần (13/22 [59,1%]) và mỗi 12 tuần (14/23 [60,9%]). Trong nghiên cứu Peds UC, nhiễm trùng nghiêm trọng đã được báo cáo ở 3/22 bệnh nhân (13,6%) trong nhóm điều trị duy trì mỗi 8 tuần và 3/23 bệnh nhân (13,0%) trong nhóm điều trị duy trì mỗi 12 tuần. Trong số tất cả bệnh nhân được điều trị, nhiễm trùng thường gặp nhất được báo cáo là nhiễm trùng đường hô hấp trên (7/60 [11,7%]) và viêm họng (5/60 [8,3%]). Các nhiễm trùng xảy ra trên hơn một bệnh nhân trong nhóm điều trị cần điều trị kháng sinh là viêm họng (4/60 [6,7%]), nhiễm trùng đường tiết niệu (4/60 [6,7%]), và viêm phế quản (2/60 [3,3%]). 

Nói chung, 8/60 bệnh nhân (13,3%) được điều trị có một hoặc nhiều phản ứng truyền, trong đó 4/22 (18,2%) trong nhóm điều trị duy trì mỗi 8 tuần và 3/23 (13,0%) trong nhóm điều trị duy trì mỗi 12 tuần. Không có phản ứng truyền nghiêm trọng được báo cáo. Tất cả các phản ứng truyền đều gặp ở mức độ nhẹ hoặc trung bình. 

Kháng thể kháng Remicade đã được phát hiện trong 4 bệnh nhân (7,7%) cho đến tuần 54. Trong nghiên cứu Peds UC, có nhiều bệnh nhân trong nhóm 12 đến 17 tuổi hơn nhóm 6 đến 11 tuổi (45/60 [75,0%]) so với 15/60 [25,0%]). Số lượng bệnh nhân trong mỗi phân nhóm là quá nhỏ nên không thể đưa ra bất kỳ kết luận cuối cùng về ảnh hưởng của tuổi tác đến tính an toàn của thuốc, tỷ lệ bệnh nhân gặp các biến cố bất lợi nghiêm trọng và ngừng thuốc do biến cố bất lợi ở nhóm tuổi nhỏ cao hơn so với nhóm tuổi lớn hơn. Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng cũng cao hơn ở nhóm tuổi nhỏ, tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng tương tự giữa hai nhóm tuổi. Tỷ lệ toàn bộ về biến cố bất lợi và các phản ứng truyền tương tự giữa các nhóm tuổi từ 6 đến 11 và 12 đến 17. 

Kinh nghiệm hậu mãi

Các biến cố bất lợi bổ sung được báo cáo từ kinh nghiệm hậu mãi trên thế giới khi dùng Remicade, một số trường hợp tử vong, được liệt kê trong Bảng 3. Vì những biến cố này được báo cáo tự nguyện từ một nhóm dân số không rõ số lượng, nên không thể ước tính tần số xuất hiện biến cố một cách đáng tin cậy hoặc thiết lập một mối quan hệ nhân quả liên quan đến điều trị Remicade. 

Các biến cố bất lợi nghiêm trọng phổ biến nhất được báo cáo sau khi thuốc được phép lưu hành ở trẻ em là nhiễm trùng (một số tử vong), bao gồm nhiễm trùng cơ hội và bệnh lao, phản ứng truyền và phản ứng quá mẫn. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng được báo cáo tự phát sau khi lưu hành Remicade ở nhóm dân số trẻ em bao gồm khối u ác tính, bất thường men gan thoáng qua, hội chứng giống lupus, và tự kháng thể dương tính. 

Sau khi Remicade được phép lưu hành, có báo cáo u lympho tế bào T thể gan lách ở những bệnh nhân được điều trị với Remicade và phần lớn các trường hợp này xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh Crohn và viêm loét đại tràng, phần lớn trong số đó là nam thiếu niên hoặc nam thanh niên.

Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi dùng thuốc.

7. Dược lý

– Dược động học (Tác động của cơ thể với thuốc)

Truyền tĩnh mạch Remicade đơn liều 1, 3, 5, 10 hoặc 20 mg/kg làm tăng nồng độ tối đa trong huyết thanh (Cmax) và diện tích dưới đường cong biểu diễn nồng độ theo thời gian (AUC) tương ứng với liều dùng. Thể tích phân bố ở trạng thái ổn định (trung vị của Vd là 3-4,1 lít) không phụ thuộc vào liều dùng và cho thấy Remicade được phân bố chủ yếu trong mạch máu. Theo quan sát, các đặc tính dược động học không phụ thuộc vào thời gian. Chưa mô tả được những con đường đào thải Remicade. Không có khác biệt quan trọng về độ thanh thải hoặc thể tích phân bố ở các phân nhóm bệnh nhân tính theo tuổi, thể trọng hoặc chức năng thận hoặc chức năng gan. Cũng không ghi nhận bất kỳ khác biệt đáng kể về những thông số dược động học đơn liều giữa bệnh nhân trẻ em và người lớn bị bệnh Crohn.

Với các liều đơn 3, 5, và 10 mg/kg, trung vị các giá trị dược động học đối với Cmax tương ứng là 77, 118 và 277 mcg/mL. Trung vị thời gian bán thải cuối cùng tại những liều này là từ 8 đến 9,5 ngày. Ở hầu hết các bệnh nhân, có thể phát hiện infliximab trong huyết thanh ít nhất trong 8 tuần sau khi truyền một liều đơn.
Với phác đồ dùng 3 liều, có sự tích lũy nhẹ infliximab trong huyết thanh sau khi dùng liều thứ hai và sau đó không có thêm sự tích lũy liên quan đến lâm sàng. Trong đa số bệnh nhân bị bệnh Crohn gây ra lỗ rò, đã xác định infliximab trong huyết thanh tại tuần thứ 12 (từ 4 – 28 tuần) sau khi dùng thuốc.

– Dược lực học (Tác động của thuốc lên cơ thể)

Đánh giá mô học của mẫu sinh thiết đại tràng trước và 4 tuần sau khi điều trị với Remicade đã ghi nhận giảm đáng kể lượng TNFα có thể phát hiện được. Dùng Remicade trong điều trị bệnh Crohn cũng làm giảm đáng kể nồng độ protein C phản ứng (CRP) là một chất đánh dấu của hiện tượng viêm thường tăng cao trong huyết thanh. Toàn bộ số lượng bạch cầu ngoại vi bị ảnh hưởng không đáng kể ở bệnh nhân dùng Remicade mặc dù những thay đổi ở lympho bào, đơn bào và bạch cầu trung tính đã phản ánh việc lệch hướng so với giới hạn bình thường. So với bệnh nhân không dùng thuốc, bệnh nhân dùng Remicade không giảm đáp ứng tăng sinh tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi đối với các yếu tố kích thích và không có những thay đổi đáng kể trong việc sản xuất cytokine bởi tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi bị kích thích. Phân tích tế bào đơn nhân ở lớp mô liên kết nằm dưới biểu mô (lamina propria) của mẫu sinh thiết niêm mạc ruột đã cho thấy dùng Remicade làm giảm lượng tế bào có khả năng giải phóng TNFα và interferon γ. Những nghiên cứu mô học bổ sung khác đã cung cấp bằng chứng rằng điều trị với Remicade làm giảm sự thâm nhiễm các tế bào viêm vào những nơi viêm nhiễm ở ruột và sự hiện diện của các chất đánh dấu viêm tại các vùng này.

Nồng độ TNFα tăng cao tại các khớp của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và tương quan với tiến triển bệnh. Tăng nồng độ TNFα cũng được tìm thấy tại dịch/mô khớp và tại tổn thương da ở bệnh nhân viêm khớp vẩy nến. Trong viêm khớp dạng thấp, điều trị với Remicade làm giảm thâm nhiễm các tế bào viêm vào các vùng bị viêm của khớp, cũng như làm giảm biểu lộ các phân tử gây kết dính tế bào, giảm hóa hướng động và thoái hóa mô. Sau khi dùng Remicade, so với trước khi điều trị, bệnh nhân có biểu hiện giảm nồng độ interleukin 6 (IL-6) và CRP trong huyết
thanh. Hơn nữa, bạch cầu trong máu ngoại vi không giảm đáng kể về số lượng hoặc về đáp ứng tăng sinh đối với sự kích thích tạo phân bào in vitro khi so với tế bào của bệnh nhân không dùng thuốc này. Ở bệnh nhân bị bệnh vẩy nến, điều trị với infliximab làm giảm tình trạng viêm ở biểu bì và sự bình thường hóa quá trình biệt hóa của các tế bào sừng tại các mảng vẩy nến.

8. Thông tin thêm

– Bảo quản

Bảo quản ở 2 độ C – 8 độ C.

Có thể bảo quản Remicade tại nhiệt độ tối đa 30 độ C trong một khoảng thời gian 6 tháng nhưng không vượt quá ngày hết hạn đã ghi trên bao bì gốc của sản phẩm. Nên ghi ngày hết hạn mới (kể từ ngày bảo quản tại 30 độ C) lên hộp thuốc để theo dõi. Một khi đã bảo quản Remicade bên ngoài tủ lạnh thì không thể bảo quản lạnh lại được nữa.

– Quy cách đóng gói

Hộp 1 lọ 100mg.

– Hạn sử dụng

36 tháng kể từ ngày sản xuất. Không dùng thuốc khi quá hạn sử dụng.

Sản phẩm này không chứa chất bảo quản.

Khi Remicade được pha truyền, khuyến cáo nên sử dụng thuốc càng sớm càng tốt (trong vòng 3 giờ). Tuy nhiên, nếu dung dịch được pha trong điều kiện vô trùng thì thuốc có thể được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 độ C đến 8 độ C trong 24 giờ.

– Nhà sản xuất

Cilag AG.