6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Có thể giảm đến mức tối thiểu các tác dụng không mong muốn bằng cách dùng liều thấp nhất mà vẫn có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất đủ để kiểm soát các triệu chứng (xem mục Liều lượng và cách dùng, và nguy cơ về tiêu hóa và tim mạch dưới đây).

Không dùng liều vượt quá liều khuyến cáo tối đa trong trường hợp chưa đạt được hiệu quả điều trị, cũng không dùng bổ sung thêm một thuốc chống viêm giảm đau không steroid khác do có thể tăng độc tính của thuốc trong khi hiệu quả điều trị chưa được chứng minh.

Tránh dùng Meloflam đồng thời với các thuốc kháng viêm không steroid (kể cả các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2).

Meloxicam không thích hợp để điều trị cho những bệnh nhân cần giảm đau cấp tính.

Trong trường hợp các triệu chứng không cải thiện sau vài ngày dùng thuốc, cần đánh giá lại lợi ích lâm sàng của trị liệu.

Bệnh nhân có tiền sử viêm thực quản, viêm dạ dày và/hoặc loét dạ dày tá tràng phải chắc chắn đã điều trị các bệnh này trước khi bắt đầu sử dụng meloxicam.

Luôn phải thận trọng với khả năng tái phát ở bệnh nhân điều trị bằng meloxicam có tiền sử mắc các bệnh này.

Ảnh hưởng đến tiêu hóa

Xuất huyết, loét hay thủng đường tiêu hóa có thể gây tử vong, đã được báo cáo xảy ra với tất cả các thuốc chống viêm không steroid vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình điều trị với meloxicam, mà có hay không có triệu chứng báo trước hoặc có tiền sử biến chứng nặng về tiêu hóa.

Nguy cơ xuất huyết, loét hay thủng đường tiêu hóa tăng lên khi tăng liều dùng các thuốc chống viêm không steroid, ở những bệnh nhân có tiền sử bị loét, đặc biệt là khi có kèm biến chứng xuất huyết hay thủng (xem mục Chống chỉ định), và ở người già. Những bệnh nhân này phải được bắt đầu điều trị với liều thấp nhất có thể.

Phải xem xét đến việc phối hợp với các thuốc bảo vệ (như misoprostol hoặc các thuốc ức chế bơm proton) đối với những bệnh nhân này, cũng như đối với những bệnh nhân cần phải dùng kèm theo aspirin liều thấp, hoặc các thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ về tiêu hóa (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác dưới đây).

Những bệnh nhân có bệnh sử về tiêu hóa, đặc biệt là người già, phải báo ngay bất kỳ triệu chứng bất thường nào ở bụng (đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa) nhất là trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị.

Phải thận trọng đối với những bệnh nhân có sử dụng kèm theo những thuốc có thể làm tăng nguy cơ loét hay xuất huyết, như các corticoid dạng uống, heparin, hoặc dùng thuốc cho người già, các thuốc chống đông máu như warfarin, hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác, bao gồm cả acid acetylsalicylic dùng với liều chống viêm (liều 1 lần ≥ 1g, tổng liều hàng ngày ≥ 3g) (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác).

Khi xảy ra xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa, cần ngưng điều trị bằng meloxicam.

Phải thận trọng khi dùng các thuốc kháng viêm không steroid cho những bệnh nhân có bệnh sử bệnh đường tiêu hóa (viêm loét ruột kết, bệnh Crohn) vì tình trạng bệnh của họ có thể trở nặng hơn (xem mục Tác dụng không mong muốn).

Ảnh hưởng trên tim mạch và mạch máu não

Phải theo dõi và có lời khuyên thích hợp cho những bệnh nhân có bệnh sử tăng huyết áp và/hoặc bị suy tim sung huyết nhẹ đến vừa, vì đã ghi nhận xảy ra tình trạng giữ nước và phù khi dùng thuốc kháng viêm không steroid.

Cần phải giám sát lâm sàng về huyết áp ở các bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt là trong thời gian đầu của quá trình điều trị bằng meloxicam.

Nguy cơ huyết khối tim mạch:

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận đủ yếu ở liều cao.

Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Meloflam ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

Tăng huyết áp:

Chỉ dùng meloxicam sau khi đã cân nhắc cẩn thận nếu bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát, suy tim sung huyết, có bệnh ở động mạch ngoại biên, và/hoặc bệnh mạch máu não. Cũng cần xem xét tương tự trước khi tiến hành điều trị lâu dài cho bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ bị bệnh tim mạch (như tăng huyết áp, tăng lipid-máu, đái tháo đường, hút thuốc lá).

Phản ứng trên da

Phản ứng trên da hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc có khả năng đe dọa tính mạng đã được báo cáo xảy ra khi sử dụng meloxicam.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các dấu hiệu và triệu chứng và kiểm soát chặt chẽ các phản ứng trên da.

Nguy cơ cao nhất xảy ra hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc là trong những tuần đầu điều trị.

Nếu xảy ra các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng Stevens-Johnson hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc (chẳng hạn phát ban da tiến triển thường kèm theo các mụn nước hoặc tổn thương niêm mạc), cần ngừng điều trị bằng meloxicam.

Chẩn đoán sớm và ngay lập tức ngưng sử dụng thuốc nghi ngờ sẽ cho kết quả tốt nhất trong kiểm soát hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc.

Ngừng thuốc sớm cho tiên lượng tốt hơn.

Nếu bệnh nhân từng bị hội chứng Stevens-Johnson hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc khi sử dụng meloxicam, không bao giờ được sử dụng lại meloxicam cho bệnh nhân này.

Các chỉ số chức năng gan và thận

Giống như đa số các thuốc kháng viêm không steroid, đôi khi có tăng nồng độ transaminase trong huyết thanh, tăng bilirubin huyết thanh hoặc có thay đổi các thông số khác của chức năng gan, cũng như tăng nồng độ creatinin huyết thanh và nitơ urê máu hoặc rối loạn các thông số xét nghiệm khác. Phần lớn các trường hợp này là những bất thường thoáng qua và nhẹ. Nếu sự thay đổi này là đáng kể hay kéo dài, phải ngưng meloxicam và kiểm tra cẩn thận.

Suy giảm chức năng thận

Các thuốc kháng viêm không steroid ức chế sự tổng hợp của prostaglandin tại thận, có thể gây suy giảm chức năng thận do gây giảm lọc cầu thận. Tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều dùng. Cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu và chức năng thận khi bắt đầu điều trị hoặc sau khi tăng liều cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:

• Người già.

• Sử dụng đồng thời các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc đối kháng angiotensin-ll, các sartan, các thuốc lợi tiểu (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác).

• Giảm thể tích máu (do bất kỳ nguyên nhân nào).

• Suy tim sung huyết.

• Suy thận.

• Hội chứng thận hư.

• Bệnh thận lupus.

• Rối loạn chức năng gan nặng (albumin huyết thanh < 25 g/l hoặc điểm Child-Pugh ≥ 10).

Trong một số trường hợp hiếm, các thuốc kháng viêm không steroid có thể gây viêm thận kẽ, viêm tiểu cầu thận, hoại tử tủy thận hoặc hội chứng thận hư.

Ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được thẩm phân máu, liều meloxicam trong ngày không nên vượt quá 7,5mg. Không cần phải giảm liều cho bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc vừa (thanh thải creatinin > 25 ml/phút)

Giữ natri, kali và nước

Giữ natri, kali và nước và ảnh hưởng đến tác dụng tăng bài natri-niệu của các thuốc lợi tiểu có thể xảy ra khi dùng các thuốc kháng viêm không steroid. Hơn nữa có thể xảy ra giảm tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác). Hậu quả là có thể gây phù, suy tim hoặc nặng thêm tình trạng tăng huyết áp ở những bệnh nhân nhạy cảm này cần theo dõi lâm sàng cho những bệnh nhân có nguy cơ (xem mục Liều lượng và cách dùng và mục Chống chỉ định).

Tăng kali huyết

Tăng kali huyết sẽ được thúc đẩy khi bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hoặc khi dùng đồng thời với các thuốc được biết là làm tăng kali huyết (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác). Trong những trường hợp này cần theo dõi thường xuyên nồng độ kali huyết.

Các cảnh báo và thận trọng khác:

Người cao tuổi, người ốm yếu thường kém chịu đựng các phản ứng phụ hơn, do đó họ cần được theo dõi cẩn thận. Cũng giống như với các thuốc kháng viêm không steroid khác, cần thận trọng đặc biệt ở người cao tuổi là người mà các chức năng thận, gan và tim thường bị suy giảm. Các phản ứng phụ của các thuốc kháng viêm không steroid hay xảy ra hơn ở người cao tuổi, đặc biệt là xuất huyết và thủng tiêu hóa mà có thể gây tử vong (xem mục Liều lượng và cách dùng).

Meloxicam, giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác, có thể che lấp các triệu chứng của một bệnh nhiễm khuẩn.

Meloxicam, cũng giống như bất kỳ thuốc nào khác ức chế sự tổng hợp cyclooxygenase/prostaglandin, có thể làm giảm khả năng sinh sản và không nên dùng cho phụ nữ nào muốn có thai. Phải xem xét việc ngưng meloxicam ở những phụ nữ có khó khăn trong việc thụ thai, hay đang được thăm khám vô sinh.

Mỗi viên nén Meloflam 15mg có chứa 30mg lactose monohydrat. Không được dùng thuốc này nếu bệnh nhân mắc các chứng di truyền hiếm gặp khiến không dung nạp được galactose, thiếu hụt Lapp lactase hay kém hấp thu glucose-galactose.

– Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ có thai:

Sự ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây hại cho thai kỳ và/hoặc thai nhi/sự phát triển của bào thai. Các số liệu từ nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có sự gia tăng sảy thai và dị tật ở tim và tật nứt bụng sau khi dùng thuốc ức chế sự tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối bị dị tật tim mạch tăng từ dưới 1% lên đến khoảng 1,5%, Nguy cơ này được cho là tăng theo liều lượng và thời gian dùng thuốc, ở động vật, thuốc ức chế sự tổng hợp prostaglandin làm tăng thất bại trong việc làm tổ của trứng ở giai đoạn trước và sau, và làm chết bào thai-thai nhi. Ngoài ra, cũng đã ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ dị tật khác nhau, kể cả dị tật tim mạch, ở các động vật được cho thuốc ức chế sự tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn hình thành cơ quan.

Không nên dùng meloxicam trong giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, trừ khi thực sự cần thiết. Nếu dùng meloxicam ở một phụ nữ đang muốn có thai, hay trong ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ thì phải cho liều thấp và thời gian điều trị càng ngắn càng tốt.

Trong ba tháng cuối của thai kỳ, tất cả các thuốc ức chế sự tổng hợp prostaglandin có thể gây cho thai nhi:

• Bệnh tim-phổi (đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp phổi).

• Rối loạn chức năng thận, có thể tiến triển đến suy thận với giảm nước ối; đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh, vào giai đoạn cuối của thai kỳ sẽ gặp:

• Thời gian chảy máu có thể kéo dài, có thể gây tác dụng chống kết tập tiểu cầu cho dù là dùng liều rất thấp.

• Ức chế co thắt tử cung làm việc sinh nở bị chậm trễ hay kéo dài.

Do đó chống chỉ định dùng meloxicam trong ba tháng cuối của thai kỳ.

Phụ nữ cho con bú:

Trong khi chưa có các kinh nghiệm cụ thể đối với meloxicam, các thuốc kháng viêm không steroid được biết là có được tiết vào sữa mẹ. Do đó phải tránh dùng thuốc cho phụ nữ đang cho con bú.

– Tương tác thuốc

Các tương tác thuốc mới chỉ được tiến hành nghiên cứu ở người lớn.

Các tương tác dược lực học:

Các thuốc kháng viêm không steroid khác và acid acetylsalicylic với liều > 3 g/ngày:

Không dùng đồng thời với các thuốc kháng viêm không steroid khác bao gồm cả acid acetylsalicylic với liều có tác dụng chống viêm (> 1g mỗi lần hoặc > 3g mỗi ngày) (xem mục Cảnh báo và thận trọng)

Các corticosteroid (chẳng hạn các glucocorticoid):

Cần thận trọng khi sử dụng đồng thời với các corticosteroid do làm tăng nguy cơ xuất huyết và loét tiêu hóa.

Thuốc chống đông máu hoặc heparin dùng trong lão khoa hoặc ở liều điều trị:

Sử dụng đồng thời với các thuốc này làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu do ức chế chức năng tiểu cầu và gây hại cho niêm mạc dạ dày. Thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông máu như warfarin (xem mục Cảnh báo và thận trọng). Không nên sử dụng đồng thời các thuốc chống viêm không steroid với thuốc chống đông máu hoặc heparin dùng trong lão khoa hoặc ở liều điều trị (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Trong các trường hợp sử dụng heparin còn lại, cần phải thận trọng do tăng nguy cơ chảy máu.

Khi không thể tránh được sự kết hợp các thuốc trên, cần theo dõi trị số INR.

Các thuốc làm tan huyết khối và chống kết tập tiểu cầu:

Làm tăng nguy cơ chảy máu do ức chế chức năng tiểu cầu và gây hại cho niêm mạc dạ dày.

Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSF):

Tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

Các thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II:

Các thuốc kháng viêm không steroid có thể làm giảm tác dụng của các thuốc lợi tiểu và các thuốc chống tăng huyết áp khác, ở một số bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (ví dụ bệnh nhân mất nước hoặc người già có chức năng thận suy giảm), sử dụng đồng thời với một thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc đối kháng thụ thể angiotensin II và các thuốc ức chế cyclo-oxygenase có thể gây suy giảm thêm chức năng thận, bao gồm có thể gây suy thận cấp, thường có hồi phục. Do đó nên thận trọng khi sử dụng kết hợp các thuốc này đặc biệt ở người già. Bệnh nhân cần được bổ sung nước đầy đủ và theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu sử dụng kết hợp các thuốc này yà định kỳ sau đó (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Các thuốc chống tăng huyết áp khác (thuốc chẹn beta):

Có thể gây giảm tác dụng chống tăng huyết áp (do ức chế prostaglandin là chất làm giãn mạch).

Các thuốc ức chế calcineurin (chẳng hạn cyclosporine, tacrolimus):

Các thuốc kháng viêm không steroid có thể làm tăng độc tính của các chất ức chế calcineurin ở thận qua việc tác dụng gián tiếp lên prostaglandin tại thận. Trong khi điều trị phối hợp thuốc, cần theo dõi chức năng thận. Cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận, đặc biệt ở người già.

Dụng cụ tránh thai trong tử cung:

Các thuốc kháng viêm không steroid làm giảm hiệu quả của các dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung.

Việc giảm hiệu quả của các dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung của các thuốc chống viêm không steroid đã được báo cáo trước đây nhưng cần được xác nhận thêm.

Các tương tác dược động học:

Ảnh hưởng của meloxicam tên dược động học của các thuốc khác:

Lithi:

Các thuốc kháng viêm không steroid làm tăng nồng độ lithi trong máu (do làm giảm thải trừ lithi qua thận), có thể tăng đến nồng độ gây độc. Không nên sử dụng đồng thời lithi và các thuốc chống viêm không steroid (xem mục cảnh báo và thận trọng). Nếu cần thiết phải sử dụng đồng thời, cần theo dõi cẩn thận nồng độ lithi trong huyết tương khi bắt đầu điều trị, khi điều chỉnh liều và khi ngưng meloxicam.

Methotrexate:

Các thuốc chống viêm không steroid có thể làm giảm sự thải trừ methotrexate qua ống thận do đó làm tăng nồng độ methotrexat trong huyết tương. Do đó, đối với bệnh nhân dùng liều cao methotrexat (lớn hơn 15 mg/tuần), không nên sử dụng đồng thời với các thuốc chống viêm không steroid (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Nguy cơ tương tác giữa các thuốc chống viêm không steroid và methotrexat cũng nên được cân nhắc ở các bệnh nhân sử dụng liều thấp methotrexat, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị kết hợp, cần theo dõi công thức máu và chức năng thận. Thận trọng khi dùng cả thuốc chống viêm không steroid và methotrexat trong vòng 3 ngày, khi đó nồng độ của methotrexat trong huyết tương có thể tăng lên và gây tăng độc tính.

Mặc dù dược động học của methotrexat (liều 15 mg/tuần) không bị ảnh hưởng bởi sử dụng meloxicam đồng thời, nó nên được coi là độc tính huyết học của methotrexat có thể được khuếch đại bởi việc điều trị bằng các thuốc chống viêm không steroid (xem ở trên) (Xem mục Tác dụng không mong muốn).

Ảnh hưởng của các thuốc khác đến dược động học của meloxicam.

Cholestyramin:

Cholestyramin làm tăng thải trừ meloxicam do làm gián đoạn tuần hoàn gan ruột do đó thanh thải meloxicam tăng 50% và thời gian bán thải giảm xuống 13±3 giờ.

Sự tương tác này có ý nghĩa lâm sàng.

Không phát hiện thấy tương tác dược động học có ý nghĩa lâm sàng khi dùng đồng thời với các thuốc kháng acid, cimetidin và digoxin.

Rối loạn da và mô dưới da:

Không thường gặp: phù, ngứa, nổi ban.

Hiếm gặp: mày đay và phản ứng da nghiêm trọng: hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc đã được báo cáo (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Rất hiếm gặp: viêm da dạng bóng nước, ban đỏ đa dạng.

Không biết: phản ứng nhạy cảm với ánh sáng.

Rối loạn thận và tiết niệu:

Không thường gặp: giữ natri và nước, tăng kali máu (xem mục Cảnh báo và thận trọng và mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác), bất thường xét nghiệm chức năng thận (tăng nồng độ creatinin và/hoặc urê máu).

Rất hiếm gặp: suy thận cấp đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Rối loạn toàn thân và tại vị trí dùng thuốc:

Không thường gặp: phù bao gồm cả phù chi dưới.

c) Thông tin về các phản ứng có hại nghiêm trọng và/hoặc thường xảy ra:

Rất hiếm trường hợp xảy ra mất bạch cầu hạt được báo cáo ở bệnh nhân điều trị bằng meloxicam và các thuốc có khả năng gây độc cho tủy khác (xem mục Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác).

d) Các phản ứng có hại chưa quan sát thấy khi dùng thuốc nhưng được báo cáo xảy ra khi dùng các thuốc khác cùng nhóm:

Tổn thương thận hữu cơ có thể dẫn đến suy thận cấp: rất hiếm gặp suy thận kẽ, hoại tử ống thận cấp, hội chứng thận hư và hoại tử nhú đã được báo cáo (xem mục Cảnh báo và thận trọng).

Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.