6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

• Chưa xác định được đầy đủ về hiệu quả và tính an toàn của levofloxacin cho bệnh nhi, cho các thiếu niên (dưới 18 tuổi), cho phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú.
• Đã có những báo cáo về hiện tượng co giật, loạn thần do độc ở những bệnh nhân dùng quinolon, bao gồm cả levofloxacin. Các quinolone cũng có khả năng làm tăng áp lực nội sọ và kích thích hệ thần kinh trung ương từ đó có thể dẫn tới run, hiếu động, lo âu, chóng mặt, lú lẫn, ảo giác, paranoia, trầm cảm, ác mộng, mất ngủ và hiếm thấy, những hành động hay ý nghĩ tự vẫn. Các phản ứng này thường hay gặp khi dùng liều đầu tiên. Nếu gặp những triệu chứng này ở bệnh nhân dùng levofloxacin, thì phải ngừng thuốc và tìm những liệu pháp khác thay thế. Cùng như đối với các khác quinolone, phải rất thận trọng khi dùng levofloxacin cho những bệnh đã biết hoặc có nghi là có rối loạn hệ thần kinh trung ương, điều này có thể dẫn tới co giật hay làm hạ thấp ngưỡng gây co giật (như vữa xơ động mạch não nặng, động kinh), hay khi có những yếu tố nguy cơ khác dẫn tới co giật hay làm hạ thấp ngưỡng gây co giật (như một số thuốc, loạn chức năng thận). Đã có những báo cáo về hiện tượng quá mẫn cảm và/hoặc phản ứng phản vệ nặng, cá biệt đã dẫn tới tử vong ở những bệnh nhân dùng quinolon, trong đó có levofloxacin. Những phản ứng này thường gặp khi dùng thuốc lần đầu. Một số phản ứng đã dẫn tới trụy tim mạch, hạ huyết áp/ sốc, co giật, mất tri giác, đau nhói dây thần kinh, phù mạch (kể cả ở lưỡi, hầu, ngực hay phù mặt), tắc khí quản (kể cả co thắt phế quản, thở gấp, trụy hô hấp cấp), khó thở, mày đay, ngứa và các phản ứng nặng ngoài da khác. Phải ngừng dùng ngay khi vừa mới có biểu hiện mẩn đỏ ngoài da hay một dấu hiệu nào khác về quá mẫn. Khi gặp các phản ứng quá mẫn cảm nặng, phải điều trị với epinephrin và các biện pháp hồi phục khác, trong đó có thở oxy, dùng các dịch tiêm tĩnh mạch, các thuốc kháng histamin, các corticosteroid, các amin tăng huyết áp và khi lâm sàng chỉ định, phải chăm sóc đến khí quản.
• Các phản ứng có hại nghiêm trọng có khả năng không phục hồi và gây tàn tật, bao gồm viêm gân, đứt gân, bệnh lý thần kinh ngoại biên và các tác dụng bất lợi trên thần kinh trung ương. Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon có liên quan đến các phản ứng có hại nghiêm trọng có khả năng gây tàn tật và không phục hồi trên các hệ cơ quan khác nhau của cơ thể. Các phản ứng này có thể xuất hiện đồng thời trên cùng bệnh nhân. Các phản ứng có hại thường được ghi nhận gồm viêm gân, đứt gân, đau khớp, đau cơ, bệnh lý thần kinh ngoại vi và các tác dụng bất lợi trên hệ thống thần kinh trung ương (ảo giác, lo âu, trầm cảm, mất ngủ, đau đầu nặng và lú lẫn). Các phản ứng này có thể xảy ra trong vòng vài giờ đến vài tuần sau khi sử dụng thuốc. Bệnh nhân ở bất kỳ tuổi nào hoặc không có yếu tố nguy cơ tồn tại từ trước đều có thể gặp những phản ứng có hại trên.
• Ngừng sử dụng thuốc ngay khi có dấu hiệu hoặc triệu chứng đầu tiên của bất kỳ phản ứng có hại nghiêm trọng nào. Thêm vào đó, tránh sử dụng các kháng sinh nhóm fluoroquinolon cho các bệnh nhân đã từng gặp các phản ứng nghiêm trọng liên quan đến fluoroquinolon.
• Không dùng thuốc đã hết hạn sử dụng ghi trên bao bì.

Thận trọng:

• Việc kê đơn khi chưa có bằng chứng chắc chắn, hoặc không có nhiều khả năng là có nhiễm khuẩn, hoặc là kê đơn với mục đích phòng bệnh, thì ít mang lại lợi ích cho bệnh nhân và làm tăng nguy cơ phát triển chủng vi khuẩn kháng thuốc.
• Mặc dù levofloxacin tan nhiều trong nước hơn các quinolon khác, việc tiếp nước đầy đủ cho bệnh nhân dùng levofloxacin vẫn phải thực hiện để dự phòng tạo thành nước tiểu có nồng độ cao.
• Khi suy thận, phải thận trọng khi dùng levofloxacin. Cần phải theo dõi cẩn thận về lâm sàng, phải làm các xét nghiệm cần thiết trong phòng thí nghiệm trước khi và trong khi điều trị vì sự đào thải levofloxacin có thể bị giảm thiểu. Khi chức năng thận suy giảm (độ thanh thải creatinin < 50mL/phút) thì cần hiệu chỉnh liều lượng nhằm tránh sự tích lũy levofloxacin do sự thanh thải thuốc bị giảm đi.
• Hiện tượng có phản ứng độc với ánh sáng vừa hoặc nặng đã quan sát thấy ở bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng khi dùng những thuốc thuộc họ này. Vì vậy phải tránh tiếp xúc quá nhiều với ánh nắng. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu trên lâm sàng với levofloxacin, chỉ gặp khoảng dưới 0,1% bệnh nhân có biểu hiện độc với ánh sáng. Cần ngừng dùng thuốc ngay khi có biểu hiện độc với ánh sáng (như nổi mẩn ngoài da).
• Như với các thuốc kháng khuẩn mạnh khác, việc xét nghiệm định kỳ chức năng các cơ quan, bao gồm thận, gan, chức năng tạo máu là điều cần thực hiện trong quá trình điều trị.
• Viêm gân đặc biệt là gân gót chân (Achille), có thể dẫn tới đứt gân. Biến chứng này có thể xuất hiện ở 48 giờ đầu tiên. Sau khi bắt đầu dùng thuốc và có thể bị cả hai bên. Viêm gân xảy ra chủ yếu ở các đối tượng có nguy cơ: Người trên 65 tuổi, đang dùng corticoid (kể cả đường phun hít). Hai yếu tố này làm tăng nguy cơ viêm gân. Để phòng, cần điều chỉnh liều lượng thuốc hàng ngày ở người bệnh lớn tuổi theo mức lọc cầu thận.
• Ảnh hưởng trên hệ cơ xương: Levofloxacin, cũng như phần lớn các quinolon khác, có thể gây thoái hóa sụn ở khớp chịu trọng lực trên nhiều loại động vật non, do đó không nên sử dụng Levofloxacin cho trẻ em dưới 18 tuổi.
• Nhược cơ: Cần thận trọng ở người bị bệnh nhược cơ vì các biểu hiện có thể nặng lên.
• Tác dụng trên thần kinh trung ương: Đã có thông báo về mức phản ứng bất lợi như rối loạn thâm thần, tăng áp lực nội sọ, kích thích thần kinh trung ương dẫn đến co giật, run rẩy, bồn chồn, đau đầu, mất ngủ, trầm cảm, lú lẫn, ảo giác, ác mộng có ý định hoặc hành động tự sát (hiếm gặp) khi sử dụng các khác sinh nhóm quinolon, thậm chí ngay khi sử dụng lần đầu tiên. Nếu xảy ra những phản ứng bất lợi này khi sử dụng Levofloxacin, cần dừng thuốc và có các biện pháp xử trí triệu chứng thích hợp. Cần thận trọng khi sử dụng cho người bệnh có các bệnh lý trên thần kinh trung ương như: động kinh, xơ cứng mạch não…vì có thể tăng nguy cơ co giật.
• Phản ứng mẫn cảm: Phản ứng mẫn cảm với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, thậm chí sốc phản vệ khi sử dụng các quinolon, bao gồm cả Levofloxacin đã được thông báo. Cần dùng thuốc ngay khi có các dấu hiệu đầu tiên của phản ứng mẫn cảm và áp dụng các biện pháp xử trí kịp thời.
• Viêm đại tràng màng giả do Clostridium difficile: Phản ứng bất lợi này đã được thông báo với nhiều loại kháng sinh trong đó có Levofloxacin, có thể xảy ra ở tất cả các mức độ từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Cần lưu ý chuẩn đoán chính xác các trường hợp Ỉa chảy xảy ra trong thời gian người bệnh đang sử dụng kháng sinh để có biện pháp xử trí thích hợp.
• Tác dụng trên chuyển hóa: Cũng như các quinolon khác, Levofloxacin có thể gây rối loạn chuyển hóa đường, bao gồm tăng và hạ đường huyết thường xảy ra ở các người bệnh đái tháo đường đang sử dụng Levofloxacin đồng thời với một thuốc uống hạ đường huyết hoặc insulin; do đó cần giám sát đường huyết trên người bệnh này. Nếu xảy ra hạ đường huyết cần ngừng Levofloxacin và tiến hành các biện pháp xử trí thích hợp. Kéo dài quãng QT trên điện tâm đồ: Sử dụng các quinolon có thể gây kéo dài quãng QT trên điện tâm đồ ở một số người bệnh và một số hiếm ca loạn nhịp, do đó cần tránh sử dụng trên các người bệnh sẵn có quãng QT kéo dài, người bệnh hạ kali máu, người đang sử dụng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (quinidin, procainamid…) hoặc nhóm III (amiodaron, sotalon…); thận trọng khi sử dụng levofloxacin cho các người bệnh đang trong tình trạng tiền loạn nhịp như nhịp chậm và thiếu máu cơ tim cấp.

– Thai kỳ và cho con bú

• Thời kỳ mang thai:

Không dùng levofloxacin cho phụ nữ có thai.

• Thời kỳ cho con bú:

Chưa đo được nồng độ levofloxacin trong sữa mẹ, nhưng căn cứ vào khả năng phân bố vào sữa của ofloxacin, có thể dự đoán rằng levofloxacin cũng được phân bố vào sữa mẹ. Vì thuốc có nhiều nguy cơ tổn thương sụn khớp trên trẻ nhỏ, không cho con bú khi dùng levofloxacin.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

• Một số tác dụng phụ (như chóng mặt, nhức đầu, choáng váng) có thể ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

– Tương tác thuốc

• Các antacid, sucralfat, các ion kim loại, các polyvitamin. Viên nén levofloxacin: mặc dù sự tạo phức với các cation hóa trị 2 là yếu hơn các quinolon khác, việc dùng viên nén levofloxacin đồng thời với các có chứa magie, nhôm hay với sucralfat, với các cation kim loại như sắt, hay các chế phẩm polyvitamin có thành phẩm kẽm, vẫn có thể ảnh hưởng đến sự hấp thụ levofloxacin ở dạ dày, làm cho nồng độ thuốc ở toàn thân thấp hơn giá trị mong muốn nhiều. Các viên nén chứa antacid có magie, nhôm hay với sucralfat, với các cation kim loại như sắt, hay Videx (didanosine), các viên nén để nhai/có chứa chất đệm, hoặc các bột dùng cho trẻ nhỏ để pha thành dung dịch để uống có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự hấp thụ levofloxacin ở dạ dày, làm cho nồng độ thuốc ở toàn thân thấp hơn giá trị mong muốn nhiều. Các chất kể trên phải dùng ít nhất 2 giờ trước khi hoặc 2 giờ sau khi dùng levofloxacin.
• Theophylin: levofloxacin không có ảnh hưởng có ý nghĩa đến nồng độ theophylin trong huyết tương, đến AUC, và đến các thông số khác theo một công trình nghiên cứu thực hiện trên 14 người tình nguyện. Tương tự, theophylin không có ảnh hưởng rõ rệt trên sự hấp thụ của levofloxacin. Tuy nhiên, đối với các quinolon khác, việc dùng đồng thời với theophylin làm tăng thời hạn bán thải của theophylin, làm tăng nồng độ theophylin trong huyết thanh, từ đó làm tăng nguy cơ xuất hiện các phản ứng phụ của theophylin ở bệnh nhân. Do đó, khi dùng levofloxacin cùng với theophylin, vẫn nên theo dõi hàm lượng theophylin một cách chặt chẽ. Các phản ứng phụ, trong đó có hiện tượng co giật có thể xảy ra, kèm với hoặc không kèm với sự tăng nồng độ theophylin trong huyết thanh.
• Warfarin: trong một công trình nghiên cứu thực hiện trên những người tình nguyện, levofloxacin không có ảnh hưởng đáng kể đến cực đại nồng độ trong huyết tương của R- và S-warfarin, đến AUC, và đến các thông số khác. Có những báo cáo dựa vào kinh nghiệm thu được sau khi đưa thuốc ra thị trường, thì việc dùng levofloxacin sẽ làm tăng hiệu quả của warfarin ở người bệnh. Sự tăng thời gian prothrombin khi dùng đồng thời warfarin với levofloxacin đã gây ra những giai đoạn có xuất huyết. Cần phải theo dõi chặt chẽ thời gian prothrombin, tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR), hoặc các test thử chống đông máu khác khi dùng levofloxacin cùng với warfarin. Cũng cần theo dõi những dấu hiệu xuất huyết ở bệnh nhân.
• Probenecid và cimetidin: Probenecid và cimetidin không gây ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ và mức độ hấp thu levofloxacin theo một công trình nghiên cứu trên những người tình nguyện. AUC và T^1/2 của levofloxacin tương ứng đã tăng cao lên 27 – 38% và 30%, trong khi CL/F và CLR đã giảm đi 21 – 35% trong khi điều trị đồng thời với probenecid hay cimetidine, so với lúc điều trị riêng với levofloxacin. Mặc dù sự khác nhau này đã có ý nghĩa thống kê, nhưng chưa đủ cao để đòi hỏi có sự hiệu chỉnh liều lượng levofloxacin khi dùng đồng thời với probenecid hay cimetidine.
• Các thuốc chống viêm phi steroid: việc dùng đồng thời một thuốc chống viêm phi steroid với một quinolone, kể cả levofloxacin, có thể làm tăng nguy cơ kích thích hệ thần kinh trung ương và những cơn co giật.
• Các thuốc chống đái tháo đường: Đã có những báo cáo về hiện tượng rối loạn đường huyết bao gồm tăng đường huyết và hạ đường huyết ở bệnh nhân được điều trị bằng quinolone đồng thời với các thuốc chống đái tháo đường. Vì vậy, cần phải theo dõi đường huyết cẩn thận khi các thuốc này được dùng cùng với nhau.