6. Lưu ý

– Thận trọng khi sử dụng

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng aceclofenac ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể để kiểm soát triệu chứng.

Nên tránh sử dụng đồng thời aceclofenac với các NSAID khác bao gồm các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2.

• Người cao tuổi: Người cao tuổi thường có nguy cơ cao gặp các tác dụng không mong muốn của NSAID, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng dạ dày-ruột có thể gây tử vong.
• Rối loạn hô hấp: Cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân đang mắc hoặc có tiền sử hen phế quản vì đã có báo cáo NSAID thúc đẩy co thắt phế quản ở những bệnh nhân này.
• Suy tim, suy thận và suy gan: Việc sử dụng NSAID có thể làm giảm tổng hợp prostaglandin phụ thuộc vào liều dùng và có thể thúc đẩy suy thận. Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các tác dụng không mong muốn này là những người bị suy giảm chức năng thận, suy tim, rối loạn chức năng gan, những người đang điều trị với thuốc lợi tiểu hoặc đang hồi phục sau phẫu thuật lớn và người cao tuổi. Cần xem xét đến tầm quan trọng của prostaglandin trong việc duy trì lưu lượng máu qua thận ở những bệnh nhân này.

Theo dõi chức năng thận cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân này (xem phần Chống chỉ định).

• Thận: Những bệnh nhân bị suy thận nhẹ đến trung bình nên được theo dõi, vì việc sử dụng NSAID có thể gây tổn thương chức năng thận. Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và theo dõi chức năng thận thường xuyên. Chức năng thận thường hồi phục khi ngừng thuốc.
• Gan: Nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan vẫn bất thường hoặc xấu đi, các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng cho thấy bệnh gan đang tiến triển hoặc nếu xuất hiện các biểu hiện khác (như tăng bạch cầu ái toan, phát ban), thì nên ngừng dùng aceclofenac. Cần giám sát y tế chặt chẽ ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến trung bình. Viêm gan có thể xảy ra mà không có các triệu chứng báo trước.

Sử dụng aceclofenac ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa porphyrin có thể gây khởi phát một đợt cấp tính.

– Ảnh hưởng lên tim mạch và mạch máu não

Cần theo dõi và tư vấn thích hợp cho những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và/hoặc suy tim sung huyết mức độ nhẹ đến trung bình vì tình trạng giữ nước và phù nề đã được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị bằng NSAID.

Bệnh nhân suy tim sung huyết (NYHA-I) và bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các biến cố tim mạch (ví dụ như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc) chỉ nên được điều trị với aceclofenac sau khi cân nhắc cẩn thận. Vì nguy cơ tim mạch của aceclofenac có thể tăng theo liều dùng và thời gian tiếp xúc, nên sử dụng liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Nên định kỳ đánh giá lại nhu cầu của bệnh nhân trong đáp ứng và giảm nhẹ triệu chứng với trị liệu.

Aceclofenac nên được sử dụng một cách thận trọng và dưới sự giám sát y tế chặt chẽ ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết mạch máu não.

– Nguy cơ huyết khối tim mạch:

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao. Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng aceclofenac ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

– Xuất huyết, loét và thủng tiêu hóa:

Xuất huyết, loét và thủng tiêu hóa có thể dẫn đến tử vong đã được báo cáo cho tất cả các thuốc NSAID trong bất kỳ thời gian nào của quá trình điều trị, có hoặc không có các triệu chứng cảnh báo hoặc tiền sử các biến cố nghiêm trọng ở đường tiêu hóa. Cần giám sát y tế chặt chẽ ở những bệnh nhân có các triệu chứng cho thấy rối loạn tiêu hóa ở đường tiêu hóa trên hoặc dưới, có tiền sử gợi ý loét, xuất huyết hoặc thủng tiêu hóa, viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn, hoặc các bất thường về huyết học, vì các bệnh này có thể trở nên trầm trọng hơn.

Nguy cơ xuất huyết, loét và thủng tiêu hóa cao hơn khi tăng liều các thuốc NSAID, trên các bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt khi có biến chứng xuất huyết hoặc thủng (xem phần Chống chỉ định), và ở người già. Những bệnh nhân này nên bắt đầu điều trị với liều thấp nhất có thể. Điều trị phối hợp với các thuốc bảo vệ dạ dày (như misoprostol hoặc thuốc ức chế bơm proton) nên được cân nhắc trên các bệnh nhân này, và cho các bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp, hoặc các thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ trên cho đường tiêu hóa.

Với những bệnh nhân có tiền sử có độc tính tiêu hóa, đặc biệt ở người già, nên báo cáo các dấu hiệu bất thường ở bụng (nhất là chảy máu tiêu hóa), nhất là trong giai đoạn đầu điều trị.

Thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân dùng đồng thời các thuốc có nguy cơ gây loét hoặc chảy máu khác như corticosteroid dùng đường toàn thân, hoặc thuốc chống đông máu như warfarin, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin.

Khi có xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa ở các bệnh nhân dùng aceclofenac, nên ngưng dùng thuốc.

– Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp:

Ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và rối loạn mô liên kết hỗn hợp, có thể tăng nguy cơ bị viêm màng não vô khuẩn.

– Da:

Rất hiếm gặp báo cáo về các phản ứng nghiêm trọng trên da, đôi khi gây tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và bệnh hoại tử biểu bì nhiễm độc liên quan đến việc sử dụng NSAID (xem phần Tác dụng không mong muốn của thuốc). Bệnh nhân dường như có nguy cơ gặp các phản ứng này cao nhất khi bắt đầu điều trị: các phản ứng thường khởi phát trong tháng đầu điều trị. Nên ngừng dùng aceclofenac khi có các biểu hiện đầu tiên của phát ban trên da, tổn thương niêm mạc hoặc có bất kỳ dấu hiệu quá mẫn cảm nào.

Đặc biệt, bệnh thủy đậu có thể làm khởi phát các biến chứng nhiễm trùng trên da và mô mềm nghiêm trọng. Cho đến nay, vai trò làm xấu đi các bệnh nhiễm trùng này của thuốc NSAID không được loại trừ. Vì vậy, khuyến cáo tránh sử dụng aceclofenac khi bị thủy đậu.

– Phản ứng quá mẫn:

Cũng như các thuốc NSAID khác, các phản ứng dị ứng bao gồm phản ứng quá mẫn cảm/ sốc phản vệ cũng có thể xảy ra mà không có sự phơi nhiễm với thuốc trước đó. – Huyết học: Aceclofenac có thể gây ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục (xem phần Tương tác, tương kỵ của thuốc).

– Điều trị lâu dài:

Tất cả bệnh nhân đang sử dụng NSAID nên được giám sát chặt chẽ như một biện pháp phòng ngừa, ví dõi chức năng thận, chức năng gan (có thể xảy ra tăng enzym gan) và công thức máu.

– Tá dược:

Thuốc có chứa Ponceau 4R lake có thể gây phản ứng dị ứng.

– Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ mang thai

Chưa có thông tin về việc sử dụng aceclofenac trong thời kỳ mang thai. Sự ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng xấu đến sự mang thai và/hoặc sự phát triển của phôi/thai nhi. Dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng nguy cơ sẩy thai, dị tật tim hoặc tật nứt bụng sau khi sử dụng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối về dị tật tim tăng từ < 1%, lên đến khoảng 1,5%. Nguy cơ này được cho là tăng theo liều dùng và thời gian điều trị.

Ở động vật, các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin làm tăng nguy cơ sảy thai trước và sau khi phôi làm tổ và chết phôi/ bào thai. Hơn nữa, đã có báo cáo về việc gia tăng tỷ lệ mắc các dị tật khác nhau, bao gồm dị tật về tim mạch ở động vật sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong thời kỳ phát triển các cơ quan. Trong ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, không nên dùng aceclofenac trừ khi thật cần thiết. Nếu sử dụng aceclofenac cho phụ nữ đang cố gắng có thai, hoặc trong ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, nên duy trì ở liều thấp và thời gian điều trị ngắn nhất có thể.

Trong ba tháng cuối của thai kỳ, tất cả các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây nguy hiểm cho:

– Thai nhi

• Độc tính trên tim phổi (đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp phổi).
• Rối loạn chức năng thận có thể dẫn đến suy thận do thiếu nước ối.

– Bà mẹ và trẻ sơ sinh, giai đoạn cuối thai kỳ:

• Có thể kéo dài thời gian chảy máu, tác động chống kết tập tiểu cầu có thể xảy ra kể cả khi dùng những liều rất thấp.
• Ức chế co bóp tử cung dẫn đến sự trì hoãn hoặc kéo dài quá trình chuyển dạ.

Do đó, chống chỉ định dùng aceclofenac trong ba tháng cuối của thai kỳ.

Khả năng sinh sản

Việc sử dụng aceclofenac có thể làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ. Do đó, không khuyến cáo dùng cho phụ nữ đang cố gắng có thai. Ở những phụ nữ khó thụ thai hoặc đang kiểm tra vô sinh, nên cân nhắc việc ngừng sử dụng aceclofenac.

Phụ nữ cho con bú

Chưa có thông tin về việc aceclofenac bài tiết vào sữa mẹ. Tuy nhiên, có một lượng không đáng kể aceclofenac được gắn phóng xạ (¹⁴C) có trong sữa của chuột mẹ.

Do đó, nên tránh sử dụng aceclofenac cho phụ nữ mang thai và cho con bú trừ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ đối với thai nhi.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Các tác dụng không mong muốn như hoa mắt, buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi, rối loạn thị giác hoặc các rối loạn khác ở hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra sau khi dùng thuốc NSAID. Nếu bị ảnh hưởng trên, bệnh nhân không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.

– Tương tác thuốc

Các thuốc giảm đau/ thuốc NSAID khác (bao gồm các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2):

Tránh dùng đồng thời từ hai thuốc NSAID trở lên (bao gồm aspirin) vì điều này có thể làm tăng tác dụng không mong muốn của thuốc, bao gồm xuất huyết đường tiêu hóa (xem phần Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

Thuốc chống tăng huyết áp:

NSAID có thể làm giảm tác dụng của thuốc chống tăng huyết áp. Nguy cơ suy thận cấp, thường có thể hồi phục, có thể tăng ở một số bệnh nhân có chức năng thận bị suy giảm (như bệnh nhân bị mất nước hoặc người già) khi kết hợp với thuốc ức chế enzym chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II với NSAID. Do đó, cần thận trọng khi dùng phối hợp, đặc biệt là ở người cao tuổi. Bệnh nhân cần uống nước đầy đủ và nên theo dõi chức năng thận khi bắt đầu phác đồ sử dụng phối hợp cũng như kiểm soát định kỳ sau đó.

Thuốc lợi tiểu:

Aceclofenac, giống các thuốc NSAID khác, có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên thận của NSAID. Mặc dù chưa rõ ảnh hưởng đến việc kiểm soát huyết áp khi dùng đồng thời với bendrofluazid, nhưng không thể loại trừ các tương tác với các thuốc lợi tiểu khác. Khi sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu giữ kali, cần theo dõi kali huyết thanh.

Các glycosid tim, như digoxin:

NSAID có thể làm trầm trọng thêm bệnh suy tim, giảm độ lọc cầu thận (GFR) và ức chế sự thanh thải glycosid ở thận, dẫn đến tăng nồng độ glycosid trong huyết tương. Nên tránh sự kết hợp này trừ khi có thể giám sát nồng độ glycosid thường xuyên.

Lithi:

Một số thuốc NSAID ức chế sự thanh thải lithi qua thận, dẫn đến làm tăng nồng độ lithi trong huyết thanh. Nên tránh sự kết hợp này trừ khi có thể theo dõi nồng độ lithi thường xuyên.

Methotrexat:

Cần lưu ý đến sự tương tác thuốc tiềm ẩn giữa các NSAID và methotrexat ngay cả khi sử dụng methotrexat liều thấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận. Khi dùng phối hợp 2 thuốc này, cần theo dõi chức năng thận. Cần thận trọng nếu sử dụng cả thuốc NSAID và methotrexat trong vòng 24 giờ, vì thuốc NSAID có thể làm tăng nồng độ methotrexat trong huyết tương, dẫn đến tăng độc tính.

Mifepriston:

Không được dùng NSAID trong vòng 8 – 12 ngày sau khi uống mifepriston vì NSAID có thể làm giảm tác dụng của mifepriston.

Corticosteroid:

Tăng nguy cơ loét dạ dày-tá tràng hoặc xuất huyết tiêu hóa (xem phần Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

Thuốc chống đông máu:

NSAID có thể tăng tác dụng của thuốc chống đông máu, như warfarin (xem phần Cảnh bảo và thận trọng khi dùng thuốc). Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân dùng thuốc kết hợp điều trị aceclofenac với thuốc chống đông máu.

Kháng sinh nhóm quinolon:

Các dữ liệu nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng các thuốc NSAID có thể làm tăng nguy cơ co giật khi dùng chung với kháng sinh nhóm quinolon. Bệnh nhân dùng NSAID và kháng sinh nhóm quinolon có thể làm tăng nguy cơ co giật.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI):

Tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

Ciclosporin, tacrolimus:

Sử dụng các thuốc NSAID kết hợp với cyclosporin hoặc tacrolimus có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên thận do làm giảm tổng hợp prostacyclin ở thận. Do đó, trong khi điều trị phối hợp này, điều quan trọng là phải giám sát chặt chẽ chức năng thận.

Zidovudin:

Tăng nguy cơ độc tính trên huyết học khi dùng chung NSAID với zidovudin. Có bằng chứng tăng nguy cơ tụ máu khớp và tụ máu ở những bệnh nhân rối loạn đông máu (haemophilia) HIV (+) được điều trị đồng thời zidovudin và ibuprofen.

Thuốc điều trị đái tháo đường:

Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng diclofenac có thể dùng chung với các thuốc trị tiểu đường mà không ảnh hưởng đến tác dụng lâm sàng của chúng. Tuy nhiên, đã có các báo cáo về tác động tăng hoặc hạ đường huyết dẫn đến việc phải điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết. Vì lý do này, việc theo dõi nồng độ glucose máu được khuyến cáo như một biện pháp đề phòng trong quá trình điều trị kết hợp.